Behandlungsstrategien von Ösophagusperforationen und Anastomoseninsuffizienzen nach Ösophagusresektion

Abstract

Iatrogene und spontane Ösophagusperforationen, ebenso wie Anastomoseninsuffizienzen nach Ösophagusresektionen, stellen auch in der heutigen Zeit, ein bedrohliches Krankheitsbild dar. Ursächlich ist der anatomische Verlauf des Ösophagus durch das Mediastinum. Durch die Leckage dringen Krankheitserreger in diesen Bereich vor und verursachen eine Entzündung. Somit ist jede Perforation mit einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Mediastinitis assoziiert, die einen fulminanten und tödlichen Verlauf nehmen kann. In einem Zeitraum von 19,5 Jahren wurden 127 Patienten, die im Virchow-Klinikum Berlin auf Grund einer solchen Erkrankung behandelt wurden, untersucht. 62 Patienten litten an einer spontanen bzw. iatrogenen Perforation und 65 Patienten an einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion. Die klinischen Symptome sind bei dieser Art von Erkrankung sehr unspezifisch: Schluckstörungen, thorakale oder retrosternale Schmerzen, Fieber, Erbrechen und Übelkeit. Auf Grund dieser unspezifischen Symptomatik kann eine lange Irrfahrt an Diagnostik beginnen, die eine schnelle Reparation verhindert. Der Zeitfaktor ist aber entscheidend. Eine schnelle Therapie nach dem primären Ereignis ist obligat und entscheidend im Hinblick auf Morbidität und Mortalität des Patienten. Je länger das therapiefreie Intervall des Patienten ist, umso weniger therapeutische Möglichkeiten hat der Kliniker, da nach den heutigen Leitlinien Patienten nach 24 Stunden nicht mehr operativ versorgt werden sollten. In bestimmten Fällen kann man mit diesem Vorgehen konform gehen, jedoch eignet sich nicht jede Perforation zur konservativen Therapie. Es erfolgte die Einteilung der Patienten mit spontaner oder iatrogener Leckage hinsichtlich der Länge dieses Intervalls in drei Gruppen: bis sechs Stunden, bis 24 Stunden und über 24 Stunden. Hier ist statistisch signifikant nachzuweisen, dass Patienten, die frühzeitiger eine Behandlung erfahren, eine kürzere Liegedauer eine kürzere ITS-Liegezeit haben. Weiterhin zielte die Untersuchung auf die Unterschiede hinsichtlich des nach Diagnosestellung vorgenommenen Behandlungsregimes ab. Es ist die Unterscheidung zwischen primär chirurgischem oder konservativem Vorgehen möglich. 32 spontane Perforationen und 33 Anastomoseninsuffizenen wurden operativ behandelt. Bei den übrigen Patienten wurde ein konservatives Vorgehen angestrebt. Hinsichtlich des Überlebens, der Liegezeiten, des ITS-Aufenthaltes ergeben sich sehr große Unterschiede zwischen beiden Reparationsverfahren. Je nach Schwere der Perforation und dem erstem Behandlungsergebnis mussten einige Patienten Folgebehandlungen (Revisionen oder Re-Operationen) zugeführt werden. Patienten, die einer solchen Revision zugeführt werden mussten, hatten ebenfalls eine höhere Mortalität und die Gesamtliegezeiten, Beatmungstage und ITS-Aufenthalte verlängerten sich deutlich Zu den gefürchteten Komplikationen gehört die Ausbildung einer Ösophago-Trachealen Fistel. 19 Patienten (30,7%) mit iatrogener/spontaner Perforation und 43 Patienten (66,2%) mit Anastomoseninsuffizienz bildeten diese aus. Diese Patienten hatten gegenüber den Patienten ohne Fistelbildung eine erhöhte Sterblichkeit, verbrachten länger im Krankenhaus und auf der Intensivstation. Diese Auswertung verschafft darüber hinaus eine Übersicht über mögliche Komplikationen wie auch mögliche Risikofaktoren. Eine sorgfältig durchgeführte Katamnese bildet die Möglichkeit der Aussage über das Langzeitüberleben von Patienten mit Ösophagusperforationen und Anastomoseninsuffizienzen. Anhand von möglichen Risikofaktoren und Komplikationen ist eine Aussage zur Überlebenswahrscheinlichkeit möglich.

Iatrogenic and spontaneous esophageal perforation as well as anastomosis insufficiency in consequence of esophageal resection nowadays still represents a threatening clinical picture. Causal is the anatomical course of the esophageal through the mediastinum. Through the leak enter pathogenic agents into this area causing an inflammation. Consequently every perforation is associated with a more or less developed mediastinits that can take a fulminant and lethal course. In a period of 19,5years 127 patients were examined. 62 patients suffered from a spontaneous and iatrogenic perforation respectively, 65 from anastomosis insufficiency as a result of esophageal resection. The clinical symptoms of this disease are very non-specific: dysphagia, thoracic or retrosternal pains, fever, vomiting and nausea. Due to this non-specific symptomatology there can start an odyssey of diagnostics impeding fast intervention. However the time factor is extremely important. Fast treatment after a primary occurrence is obligatory and crucial regarding morbidity and mortality of the patient. The longer the patient receives no medical care, the less are the clinician’s therapeutic possibilities, given that the guidelines nowadays forbid a surgical medical care after 24 hours. In certain cases this procedure seems reasonable but not every perforation is suited for conservative treatment. A division of patients with spontaneous or iatrogenic leak took place considering the interval without treatment: up to six hours, up to 24 hours and more than 24 hours. At this point there has to be statistically significantly proven that patients having been treated earlier, have a shorter hospital length of stay and ITS – sojourn. Furthermore the study aims at differences as to the treatment due to the given diagnosis. It is feasible to discriminate between primary surgical and conservative approach. 32 spontaneous perforations and 33 anastomosis insufficiencies have been surgically therapised. A conservative treatment went for the remaining patients. Regarding survival, hospital length of stay and ITS – sojourn, the results show extreme differences between both ways of intervention. Depending on severity of perforation and the first outcome of treatment some patients had to have further therapy (revision or re – surgeries). Furthermore, patients who had to be exposed to such revisions had an increased mortality and total length of stay, days of artificial respiration and ITS – sojourn. There is the fear of complications such as forming an esophagotracheal fistula. 19 patients (30,7%) with iatrogenic/ spontaneous perforation and 43 patients (66,2%) with anastomosis insufficiency developed this. These patients had compared to the patients without fistulization an increased mortality, longer length of stay in hospital and in intensive care. Furthermore this examination provides an overview of possible complications as well as risk factors. A thoroughly conducted follow – up history gives the opportunity to gain information concerning long term survival of patients with esophageal perforation and anastomosis insufficiency. On the basis of possible risk factors and complications it is possible to make a statement regarding probability of survival.