Einfluss unterschiedlicher regionalanästhesiologischer Verfahren auf das postoperative Schmerzempfinden nach elektiver Sectio caesarea

Abstract

Hintergrund: Nach Sectio caesarea (SC) können hohe postoperative Schmerzen erreicht werden. Diese dreiarmige prospektiv randomisierte klinische Studie evaluierte drei regionalanästhesiologische Verfahren, die in der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Medizin der Charité- Universitätsmedizin Berlin in der klinischen Routine angewendet werden. Überprüft wurde die Hypothese, dass kontinuierliche epidurale Opioidgaben mit einer patientenkontrollierten Analgesie (PCEA) im Vergleich mit epiduralen (ED) oder intrathekalen (IT) Opioid-Bolusgaben überlegen ist. Methode: Durch eine Fallzahlberechnung nach vorliegender Literatur [1] wurde eine Gruppengröße von 60 Patientinnen angestrebt. 199 Frauen zur geplanten SC wurden in drei Gruppen randomisiert. Zur SC erhielten alle Gruppen eine Spinalanästhesie mit Bupivacain 0,5% und Sufentanil 5 µg. In der PCEA- und ED- Gruppe wurde eine kombiniert spinal-epidurale Punktionsmethode (CSE) angewendet. Zur Einflussnahme auf die Schmerztherapie nach SC wurde in der PCEA-Gruppe eine PCEA-Pumpe mit Ropivacain 0,1% und Sufentanil 0,5 µg/ml (Laufrate: 6 ml/h; Bolus: 4ml) über 24 h angeschlossen, Patientinnen der ED- Gruppe erhielten einmalig 3 mg Morphin epidural. Die IT-Gruppe erhielt zur SpA-Anlage einen intrathekalen Morphinbolus von 0,1 mg. Primärer Endpunkt war der Schmerz (VAS 0 mm = kein Schmerz-100 = stärkster Schmerz mm) 9 h nach SC, sekundäre Endpunkte umfassten Schmerzen nach 1, 2, 6, 24 und 48 h nach SC sowie den zusätzlichen Analgetikabedarf. Ergebnisse: VAS-Werte (Ruhe/Mobilisation) von 10 (0;23) / 40 (20;56) zum primären Endpunkt nach 9 h waren in der IT-Gruppe geringer (p= 0.11/p=0,003) als die VAS-Werte von 20 (0; 30) / 50 (30;60) in der ED-Gruppe als auch von 20 (0;40) / 50 (30;70) in der PCEA-Gruppe (p=0,005/ p=0,01). VAS-Werte zu sekundären Endpunkten waren nach 6 h mit Werten von 10 (0;29) / 40 (20;60) in der IT-Gruppe signifikant niedriger als die VAS-Werte von 20 (4;40) / 50 (30;70) in der ED-Gruppe (p=0,02 / p=0,02). Unter Mobilisation zu den Zeitpunkten 24 und 48 h unterschieden sich die VAS-Werte der IT-Gruppe mit 40 (20;58) / 30 (20;40) und der PCEA-Gruppe mit VAS-Werten von 50 (40;70) / 40 (20;63) signifikant (p=0,04 /p=0,01). Hinsichtlich der Co-Analgetikaeinnahme wurde Ibuprofen in den ersten 24 h signifikant seltener in IT- und PCEA-Gruppe als in der ED-Gruppe eingenommen, Paracetamol signifikant seltener in der PCEA als in ED- und IT-Gruppe. Der geringere Co-Analgetikaverbrauch der PCEA-Gruppe in den ersten 24 h spiegelte sich jedoch nicht im Verlauf der VAS-Werte wider. So konnte für die PCEA- Gruppe kein deutlicher Vorteil gegenüber den anderen Verfahren nachgewiesen werden. Insgesamt bot die intrathekale Morphingabe die besten Optionen zur postoperativen Schmerztherapie.

Background: Caesarean section (CS) might cause high postoperative pain. This three-armed prospective randomized clinical trial investigates three different neuroaxial methods. These methods are routinously used in the Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine Charité - University Medicine Berlin. We hypothesized, that a continuos epidural administration of opioids with patient-controlled epidural analgesia (PCEA) is better than single-shots of epidural or intrathecal opioid administration. Methods: An amount of 60 women per group were calculated according to the present literature [1]. 199 women exspecting elective CS were randomized in three groups. SpA for CS was performed with a combination off bupivacaine 0,5% and Sufentanil 5 ug. In case of PCEA and ED-Group a combined spinal-epidural method (cse) was performed For postoperative analgesia women of the PCEA-group received ropivacaine 0,1 % + sufentanil 5 ug/ml (rate: 6ml /h, bolus: 4ml) for 24 hours after CS, whereas ED-group received an opioid bolus of 3 mg morphine after CS. In the IT-group spinal anaesthesia was performed with an IT opioid bolus of 0,1 mg morphine before CS. Primary endpoint was pain (VAS 0mm = no pain to 100mm = worst pain) 9 h after CS, secondary endpoints included also pain at 1, 2, 6, 24 and 48 h after CS as well as additional analgesic requirements. Results: VAS (rest/mobilization) of 10 (0/23) / 40 (20/56) at 9 h was lower for IT-group (p= 0.11/p=0,003) than VAS of 20 (0-30) / 50 (30-60) for ED as well as VAS 20 (0-40) / 50 (30-70) for PCEA-group (p=0,005/ p=0,01). VAS 10 (0/29) / 40 (20/60) for IT-group at 6h were significantly lower (p=0,02 / p=0,02) in the IT-group (VAS 20(4/40) / 50 (30/70)) In mobilization at 24 / 48 h VAS of IT- group 40 (20/58) / 30 (20/40) was significantly lower (p=0,04 /p=0,01) than in PCEA-group 50 (40/70) / 40 (20/63) Regarding additional analgesic requirements ibuprofen consumption in the first 24 h was significantly lower in IT- and PCEA-group compared to ED-group, paracetamol significantly lower in PCEA-group as in ED- and IT-group. 48 h paracetamol consumption was lower in IT-group than PCEA-group. Particularly lower consumption of co-analgetics was not reflected in lower VAS scores in PCEA-group. All in all no advantage over the other neuroaxial methods could be proved for PCEA. Intrathecal morphine offered the best options for postoperative analgesia after CS.