Nachweis von Lymphknoten im Parametrium nach radikaler vaginaler Trachelektomie

Abstract

Einleitung Zahlreiche junge Frauen, die an einem ZK erkranken, haben ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen. Bei der Suche nach einem Operationsverfahren, das dem Wunsch nach Fertilitätserhaltung Rechnung trägt, entwickelte Dargent für Patientinnen mit frühinvasivem ZK ein laparoskopisch assistiertes Operationsverfahren, bei dem innerer Muttermund und Corpus uteri erhalten bleiben, jedoch Parametrien und Scheidenmanschette entfernt werden, die sog. Radikale vaginale Trachelektomie (RVT). Material und Methode Wir stellten Überlegungen an, ob eine weitere Reduzierung der Radikalität bei der Operation der Frühstadien des ZK möglich und sinnvoll ist. In diesem Zusammenhang sollten folgende Fragen beantwortet werden: 1\. Sind in den Parametrien von Trachelektomiepräparaten LK nachweisbar? 2\. Kann auf die Entfernung der Parametrien verzichtet werden 3\. Gibt es Kriterien, die präoperativ eine Selektion der Patientinnen erlauben, bei denen der Verzicht auf die Resektion der Parametrien möglich ist? Um diese Fragen beantworten zu können, untersuchten wir die in Serienschnitten von 200 µm komplett aufgearbeiteten Parametrien von 112 Patientinnen nach RVT auf das Vorhandensein von LK. Außerdem nahmen wir eine Literaturrecherche zur Häufigkeit des Parametrienbefalls in den Frühstadien des ZK vor. Ergebnisse Nach Durchsicht von 1878 histologischen Präparaten fanden wir bei 8 Frauen (7,14%) insgesamt 13 LK in den Parametrien. Bei einer Patientin (0,89%) wurde eine 2 mm große LK-Metastase festgestellt. Die statistische Auswertung ergab, dass die kategorialen Variablen Stadium, Grading, Lymphangiosis und histologischer Typ sowie die metrischen Variablen Alter, Anzahl der entfernten pelvinen LK sowie Länge und Höhe der resezierten Parametrien bei Patientinnen mit und ohne LK im Parametrium keine statistisch signifikanten Unterschiede aufwiesen. Der Unterschied des Parameters „Höhe des Parametriums“ war in beiden Gruppen mit p=0,050 statistisch grenzwertig. Nur das Kriterium „Dicke des Parametriums“ war bei Patientinnen mit LK signifikant größer als bei Patientinnen ohne LK (p= 0,001). Die Literaturrecherche ergab, dass die Beteiligung der Parametrien in den Frühstadien des ZK (Tumor < 2cm, negative pelvine LK, fehlende Lymphangiosis und Hämangiosis carcinomatosa sowie fehlende endokrine Differenzierung des Tumors) weniger als 1% beträgt. Schlussfolgerungen Die vorgetragenen Befunde sowie Überlegungen zur historischen Entwicklung der RVT und den anatomischen Gegebenheiten im Bereich von Zervix und Parametrien relativieren die Forderung nach der Parametrienresektion im Rahmen der radikalen Trachelektomie. Unter bestimmten Voraussetzungen (Tumor < 2cm, negative pelvine LK, günstige Prognosefaktoren) scheint es ausreichend zu sein, in den frühinvasiven Stadien des ZK statt einer radikalen Trachelektomie eine Re-Konisation oder eine einfache Trachelektomie durchzuführen. Als Konsequenz schlagen wir ein Konzept der uteruserhaltenden Operationen ohne Parametrienresektion bei Frauen mit frühinvasiven Stadien des ZK vor. Dieses Konzept soll die Grundlage für prospektive Studien zur Klärung der Frage darstellen, ob bei onkologischer Sicherheit auf die Entfernung der Parametrien verzichtet werden kann und somit die einfache Trachelektomie oder die Re-Konisation mit laparoskopischer pelviner LNE als definitive Therapie des frühinvasiven ZK bei Frauen mit Kinderwunsch möglich ist. Außerdem soll mit diesem Konzept die These überprüft werden, dass durch eine Reduzierung der Radikalität die Raten an Spätaborten und Frühgeburten nach RVT (18-20% bzw.30-40%) verbessert werden können. Da nach unseren Untersuchungen die „Dicke des Parametriums“ ein unabhängiger Faktor für das Vorhandensein von LK im resezierten Parametrium ist, schlagen wir vor, präoperativ mittels MRT den anterior - posterioren Diameter („Dicke“) des zervixnahen Parametriums zu bestimmen, um somit die Patientinnen zu identifizieren, bei denen auf eine Parametrienresektion verzichtet werden kann. Frauen mit einer Parametriendicke <8 mm erhalten eine Re-Konisation oder eine einfache Trachelektomie, Patientinnen mit einer Parametriendicke >8 mm bekommen eine radikale vaginale Trachelektomie.

Objective Numerous young women who are diagnosed with cervical cancer have not yet completed their family planning. In the search of an operation technique which accommodates for fertility preservation, Dargent developed a laparascopically assisted operation method for patients with early stage cervical cancer, called radical vaginal trachelectomy (RVT), in which cervix and corpus uteri are preserved, however parametrium and vaginal cuff are removed. Methods We are considering, whether a further reduction of radicalism during the surgery of the early stage cervical cancer is possible and reasonable. In that context, the following questions should be answered: 1\. Can lymph nodes be detected in the parametrium of trachelectomy specimens? 2\. Can the excision of the parametrium be avoided? 3\. Do criteria exist, which allow a preoperative selection of the patients with whom the excision of the parametrium can be avoided? To be able to answer these questions we analyzed the parametrium of 112 patients after a radical vaginal trachelectomy (RVT), which are processed completely step-sectioned in 200 μm distance, to detect the existence of lymph nodes. Furthermore, we conducted a literature based research about the frequency of parametric affection in early stage cervical cancer. Results After analyzing 1,878 histological specimens, we found 8 patients (7.14%) with a total of 13 lymph nodes in the parametrium. In one of these patients (0.89%) a 2mm lymph node metastasis was found. The statistical evaluation showed that the categorical variables tumor stage, grading, lymphangiosis and histological type as well as the metric variables age, number of lymph nodes removed, length and height of the resected parametrium did not show significant differences in patients with and without parametric lymph nodes. The difference of the parameter “height of the resected parametrium” was statistically borderline with p=0.050 in both groups. Only the criteria “thickness of the resected parametrium” was significantly larger in patients with lymph nodes than in patients without lymph nodes (p=0.001). The literature based research showed that the involvement of the parameters in the early stage cervical cancer (tumor <2cm, negative pelvic lymph nodes, without lymphangiosis and haemangiosis carcinomatosa as well as no endocrinal differentiation of the tumor) was less than 1%. Conclusion The reported findings as well as considerations on the historical development of the radical vaginal trachelectomy and the anatomical conditions of cervix and parametrium relativize the demand for the resection of the parametrium with the context of the radical vaginal trachelectomy. Under certain conditions (tumor <2cm, negative pelvic lymph nodes, great prognosis factors), it seems to be sufficient to perform a re-conisation or a simple trachelectomy at early stage cervical cancer instead of performing a radical trachelectomy. As a consequence, we propose a concept of uterus preserving operations without the resection of the parametrium for women with early stage cervical cancer. This concept shall be the base for prospective studies which analyze the question of whether the excision of the parametrium can be avoided (provided oncological safety) and therefore a simple trachelectomy or the re-conisation with laparoscopic removal of pelvic lymph nodes is possible as definite therapy of early stage cervical cancer of patients with a desire for offspring. Furthermore, this concept shall inspect the thesis that the rates of late abortions (18-20%) and premature birth (30-40%) after a RVT can be improved by reducing radicalness. As our research shows that the “thickness of the parametrium” is an independent factor for the existence of lymph nodes in the resected parametrium, we propose diagnosing the anterior-posterior diameter (“thickness”) of the cervical parametrium preoperatively via MRI to identify the patients in which the parametric resection can be avoided. Patients with a parametrium thickness of <8mm will receive a re-conisation or a simple trachelectomy and patients with a parametrium thickness of >8mm will receive a radical vaginal trachelectomy.