Der rechtsseitige Inselinfarkt: ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall

Abstract

Einleitung: Die frühe Erkennung von Schlaganfallpatienten mit hohem Mortalitätsrisiko ist im klinischen Alltag erstrebenswert. Eine Infarzierung der Insel wurde als prognostisch wichtiger Faktor vorgeschlagen und kann bereits früh in der Bildgebung festgestellt werden. Große Läsionsvolumina sind von prognostischer Bedeutung und treten häufig zusammen mit Inselinfarkten auf. Ob ein Zusammenhang zwischen Inselinfarkten und Mortalität unabhängig vom Läsionsvolumen besteht, bleibt umstritten. Methoden: In dieser Studie wurden Bildgebungsdaten und klinische Daten von Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die zwischen dem 1. September 2008 und dem 11. November 2012 am Charité Campus Benjamin Franklin aufgenommen worden waren, aus der 1000Plus Datenbank extrahiert. Bei allen eingeschlossenen Patienten waren eine diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie bei Aufnahme und ein telefonisches „Follow-up“ erfolgt. Patienten mit Inselinfarkten wurden mit Hilfe der im Hause entwickelten Software „Stroke Lesion Atlas“ in einem Voxel- basierten Ansatz identifiziert. Von den nach Abschluss des „Follow-ups“ verstorbenen und überlebenden Patienten wurde jeweils eine Läsionskarte zum visuellen Vergleich generiert. In univariaten Analysen wurden Patienten mit und ohne Inselinfarkt verglichen und Parameter identifiziert, die signifikant mit Mortalität assoziiert waren. Letztere wurden gemeinsam in eine multivariate Cox Regressionsanalyse mit der abhängigen Variable Mortalität eingegeben. Eine Unterscheidung zwischen rechts- und linksseitigen Infarkten der Insel wurde vorgenommen. Resultate: Die Einschlusskriterien wurden von 736 Patienten aus der Datenbank erfüllt. Ein Inselinfarkt lag bei 168 dieser Patienten vor. In der visuellen Analyse präsentierte sich die größte Infarktüberlappung bei verstorbenen Patienten im Bereich der rechten Insel. In den univariaten Analysen zeigten Patienten mit Inselinfarkt höhere „National Institutes of Health Stroke Scale“ (NIHSS) Punktzahlen (5 vs. 2; p<.001) und größere Läsionsvolumina (5.9 mL vs. 0.5 mL; p<.001). Im Median fand das „Follow-up“ nach 107 Tagen statt. Das kumulative Überleben 90 Tage nach Schlaganfall war bei Patienten mit Inselinfarkt signifikant niedriger als bei Patienten ohne Inselinfarkt (90% vs. 99%; p<.001). Alter, NIHSS Punktzahl bei Aufnahme, Läsionsvolumen, Inselinfarkt und Vorhofflimmern oder ein Schlaganfall in der Vorgeschichte waren in den univariaten Analysen signifikant mit Mortalität assoziiert und wurden in die Cox Regressionsanalyse eingepflegt. In dieser zeigten sich neben höheren NIHSS Punktzahlen und höherem Alter rechtsseitige Inselinfarkte unabhängig mit Schlaganfallmortalität assoziiert (HR: 2.60; p=.010). Fazit: In unserer Studienkohorte waren rechtsseitige Inselinfarkte mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko nach Schlaganfall assoziiert. Weitere Studien zum zugrundeliegenden Pathomechanismus werden benötigt, bevor eine Aussage zu den Konsequenzen für den klinischen Alltag gemacht werden kann.

Introduction: Early identification of stroke patients at risk of fatal outcome is desirable. Insular infarction has been suggested as an outcome predictor and can be determined on admission imaging. High lesion volume is an established predictor of outcome and often coincides with insular infarction. Whether or not an association between insular infarction and mortality in ischaemic stroke exists independent of lesion volume remains controversial. Methods: We extracted clinical and imaging data of stroke patients admitted to the Charité Campus Benjamin Franklin between 1st September 2008 and 11th November 2012 from the 1000Plus database. All included patients had undergone diffusion-weighted imaging on day of admission and a telephone follow-up. In a voxel-based approach, we identified patients with insular infarction using the in-house developed software Stroke Lesion Atlas. Lesion maps distinguishing patients who survived from patients who died within the follow-up were generated for visual comparison. We performed univariate analyses to compare patients with and without insular infarction and to identify parameters significantly associated with mortality. The latter were entered in a multivariate Cox regression analysis using mortality as the dependent variable. We differentiated between left and right insular infarction. Results: The inclusion criteria were met by 736 patients from the database. Insular infarction was present in 168 patients. In the visual analysis, maximum lesion overlap in deceased patients was visible in the right insula. In univariate analyses, patients with insular infarction had higher National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores (5 vs 2; p<.001), and higher lesion volumes (5.9 mL vs. 0.5 mL; p<.001). Median follow-up was 107 days. Cumulative survival on day 90 was significantly lower in patients with insular infarction than in patients without (90% vs. 99%; p<.001). Age, NIHSS score at admission, lesion volume, insular involvement, history of atrial fibrillation, and previous stroke were significantly associated with mortality in the univariate analyses and were entered in a Cox regression analysis. Next to higher NIHSS scores at admission and older age, right insular infarction was independently associated with stroke mortality (HR: 2.60; p=.010). Conclusion: In our study population, presence of right insular infarction was associated with a more than doubled risk of death after ischaemic stroke. Further research on pathomechanisms is needed before clinical implications such as prolonged monitoring can be assessed.