Neue Optionen zum Einsatz des Diodenlasers in der Behandlung therapie- refraktärer oto-rhinologischer Erkrankungen

Abstract

In experimentell-labortechnischen und klinisch-praktischen Anwendungen wurden neue Optionen zum Einsatz des Diodenlasers in der Behandlung anderweitig therapie-resistenter bzw. -refraktärer oto-rhinologischer Erkrankungen untersucht. Im Alltag des HNO-Arztes haben in diesem Bereich insbesondere die rezidivierende Otitis media chronica cholesteatomatosa (Cholesteatom), die Rhinitis medicamentosa, die rezidivierende Polyposis nasi, die therapie- resistente allergische Rhinitis, und die chronische Dysfunktion der Tuba auditiva (Eustachii) eine besondere Bedeutung. Beim Cholesteatom erwiesen sich die eingesetzten Laser und Absorptionsverstärker als potentiell geeignete Instrumente einer lasergestützten Cholesteatom-Chirurgie. Die dargestellten Verfahren führten in vitro zu einer Zerstörung von bis zu 92% aller gefärbten und bestrahlten Cholesteatom-Zellen, während ungefärbte bestrahlte Zellen nicht beeinträchtigt wurden. Mit den verwendeten Antikörpern war jedoch aufgrund von Kreuzreaktionen mit Mukosazellen keine selektive Zellmarkierung zu erzielen. Für eine zukünftige Realisierbarkeit einer postoperativ durchgeführten, selektiven Laserbestrahlung residualer Cholesteatomzellen zur Senkung der Rezidivrate bleibt es weiterführenden Untersuchungen vorbehalten, das Chromophor an einen spezifischen Antikörper zu koppeln, der ausschließlich an ein charakteristisches Cholesteatom-Oberflächenantigen bindet. Bei Patienten mit therapie-refraktärer Rhinitis medicamentosa führte die Diodenlaser-basierte Reduktion der infolge Tachyphylaxie und „rebound“-Schwellung hyperplastischen unteren Nasenmuscheln zu einer langfristigen Besserung der nasalen Obstruktion. Dank der optimierten Nasenatmung konnte in der großen Mehrzahl der Fälle die psychophysische Abhängigkeit von abschwellenden Nasentopika („Privinismus“) durchbrochen und eine dauerhafte Heilung vom schleimhautschädigenden topischen Vasokonstriktiva-Abusus erreicht werden. Bei rezidivierender Polyposis nasi erwies sich die Diodenlaser-Polypektomie als hilfreich, die Hauptsymptome Nasenatmungsbehinderung und Dys-/Anosmie durch eine optimierte Ventilation bzw. die Freilegung der Polypen-verlegten Rima olfactoria deutlich zu verbessern. In Kombination mit einer hochdosierten, topischen Beclometason- Dipropionat-Anwendung resultierte bei den meisten Patienten eine langfristige Stabilisierung des Lokalbefundes. Neben einer Steigerung der Lebensqualität besteht dank der problemlosen minimal-invasiven Re-Applikationsmöglichkeit dieser Behandlungsoption die Aussicht, „große“ NNH-Eingriffe in Vollnarkose herauszuzögern bzw. zu reduzieren. Bei Patienten mit schwerer saisonaler und perennialer allergischer Rhinitis ließen sich mittels endonasal- laserchirurgischer Abtragung hyperplastischer Nasenmuscheln und obstruierender Septumpathologien alle typischen Allergie-assoziierten nasalen Symptome bessern, insbesondere Obstruktion und Rhinorrhoe. Risikoreiche Daueranwendungen von topischen Vasokonstriktiva und systemischen Kortikosteroiden können vermieden werden, da mit dieser Therapieoption bei insuffizienter oder kontraindizierter antiallergischer Standardtherapie ein guter Behandlungserfolg zu erzielen ist. Bei therapie-resistenter chronischer Tubendysfunktion mit gestörtem tympanalen Druckausgleich ermöglichte die Laserablation am epipharyngealen Tubenostium eine dauerhafte Verbesserung der Mittelohrventilation, der assoziierten otologischen Symptome sowie der Lebensqualität. Bei Patienten mit Trommelfellperforation konnte aufgrund der präoperativen Lasertuboplastie die Erfolgsrate hörverbessernder Tympanoplastiken gesteigert werden. Mittels Diodenlaser-assistiertem Tubenshaping lassen sich in vielen Fällen die kausalen Ursachen direkt an der Tuba auditiva, und nicht mehr nur die Folgen der sekundär resultierenden Mittelohrerkrankungen beheben. Der Diodenlaser erwies sich insgesamt als überaus geeignete, sichere und gut tolerierte Behandlungsoption bei den verschiedenen dargestellten, anderweitig therapie-resistenten bzw. -refraktären oto-rhinologischen Erkrankungen.

New options for diode laser treatment of otherwise therapy-resistant or -refractory otorhinologic diseases were investigated in experimental laboratory settings and in clinical practice. In the everyday work of ENT physicians, recurrent cholesteatoma, rhinitis medicamentosa, recurrent nasal polyposis, therapy-resistant allergic rhinitis, and chronic Eustachian tube dysfunction are of particular importance within this area. In cholesteatoma, the applied lasers and absorption enhancers proved as potentially suitable instruments of a laser-assisted cholesteatoma surgery. The presented procedures resulted in vitro in a destruction of up to 92% of all stained and irradiated cholesteatoma cells, while unstained irradiated cells were not impaired. However, selective antibody-mediated staining was not achieved due to cross reactions with middle ear mucosa cells. To reduce cholesteatoma recurrence rate and to realize selective postoperative photodynamic therapy of residual cholesteatoma cells, the chromophore has to be coupled to a particular antibody that binds exclusively to an easily accessible specific cholesteatoma surface antigen. In patients with therapy-refractory rhinitis medicamentosa, the diode laser based reduction of hyperplastic inferior turbinates resulted in a long-term improvement of nasal obstruction. Due to the enhanced nasal airflow, the psycho-physical addiction to topical decongestants („privinism“) was broken in the large majority of patients followed by complete stop of drug abuse and sustained recovery of damaged nasal mucosa. In chronic rhinosinusitis with recurrent nasal polyposis, the diode laser polypectomy effectively improved the major clinical symptoms nasal obstruction and dys-/anosmia because of an optimized ventilation and reopened polyp-obstructed olfactory clefts. Combination with a high dosed, topical beclomethasone dipropionate aerosol spray application caused in most affected patients a long-lasting stabilization of the local endonasal condition. This minimally invasive, easily reapplicable treatment option increases the patients quality of life and seems to reduce or delay the need for major paranasal sinus surgery under general anaesthesia. In patients with severe seasonal and perennial allergic rhinitis, endonasal laser ablation of hypertrophic turbinates and obstructing septal pathologies resulted in improvement of all typical allergy-associated nasal symptoms, especially obstruction and rhinorrhea. Dangerous long-term application of topical decongestants and systemic corticosteroids can be avoided, especially in cases of insufficient or contraindicated antiallergic standard therapy. In therapy- resistant chronic tube dysfunction with disturbed equalization of middle ear pressure, laser ablation at the epipharyngeal dorsal ostium of the Eustachian tube realized a durable improvement of middle ear ventilation, associated otological symptoms, and quality of life. The success rate of tympanoplasties in patients with eardrum perforation was increased when a preoperative laser tuboplasty was performed. Diode laser assisted tubal shaping treats not only the consequences of secondarily resulting middle ear diseases, but enables causal treatment directly at the Eustachian tube. In summary, the diode laser proved to be a very suitable, safe and well-tolerated treatment option in the different investigated, otherwise therapy-resistant or -refractory otorhinologic diseases.