Effektivität und Nebenwirkungen der postoperativen Schmerztherapie mittels periduraler Analgesie nach selektiver dorsaler Rhizotomie bei Kindern mit infantiler Zerebralparese

Abstract

Die infantile Zerebralparese ist eine der häufigsten Ursachen für schwere spastische Bewegungsstörungen im Kindesalter1,2,3. Die selektive dorsale Rhizotomie (SDR) ist ein chirurgischer Eingriff mit hoher Evidenzlage, der kausal eine effektive und lebenslange Reduktion der Spastik bewirken kann7,8. Die perioperative Betreuung dieser Kinder ist essenziell, sowohl für eine sichere und wirksame Therapie der Schmerzen und der Spastik, als auch für die frühzeitige Mobilisation, Physiotherapie und Entlassung aus der Klinik22,23. Die postoperative peridurale Analgesie (PDA) nach SDR ist das Verfahren der Wahl24,25. Dennoch können häufig präoperativ durch die ausgeprägte Spastik bestehende chronische Schmerzen und operationsbedingte Schmerzen die Analgesie postoperativ erschweren24,25,31. Diese Untersuchung ging der Frage nach, in wie weit die PDA als Teil einer kombinierten Schmerztherapie effektiv die Schmerzen der Kinder nach SDR lindert oder mögliche Nebenwirkungen oder ein „Therapieversagen“ den unmittelbaren postoperativen Verlauf und den Langzeit- Verlauf beeinträchtigen können. In dieser retrospektiven Untersuchung wurden Daten von Kindern analysiert, die sich im Zeitraum von 2007 bis 2012 elektiv einer SDR unterzogen haben. Perioperativ erhielten alle Kinder eine PDA. Studienziel war die Erhebung der Schmerzintensität (NRS- Numeric Rating Scale) in Ruhe und bei Mobilisation über 5 postoperative Tage sowie nach 3 und 12 Monaten. Kinder mit einem NRS>3 über 24 Stunden wurden als „nicht- schmerzzufrieden“ definiert. Zusätzlich wurden postoperative Übelkeit und Erbrechen („Postoperative Nausea and Vomit“ – PONV), Pruritus und weitere Komplikationen, sowie die Applikation zusätzlicher Analgetika untersucht. (EA1/138/11) Insgesamt konnten 98 Fällen ausgewertet werden. Die Kinder waren zum Zeitpunkt des Eingriffes im Mittel 6.9 (±3.3) Jahre alt. Intraoperativ erhielten alle Kinder für im Mittel 3.9 (±1.1) Tage eine hochlumbale PDA. Die mittleren NRS-Werte waren am 1. postoperativen Tag 1.25 (in Ruhe) und 2.7 (unter Mobilisation) bei einem mittleren Ropivacainverbrauch von 0.4mg/kgKG·h. Bei 96% der Kinder kamen Metamizol, bei 54% Paracetamol und bei 33% Piritramid zum Einsatz. Häufigste Nebenwirkungen waren PONV (51.0%) sowie Parästhesien, Kopfschmerzen oder motorische Blockade (39%). Insgesamt waren 17 Kinder „nicht-schmerzzufrieden“. Die Liegedauer des PDK in dieser Subgruppe war signifikant länger (p=0.004). Im Langzeitverlauf bestanden lediglich bei 5 von 80 Kindern noch therapierelevante Schmerzen. Hinweise auf die Entwicklung von Neuropathien fanden sich nicht. Die postoperative Analgesie mittels PDA nach selektiver dorsaler Rhizotomie erscheint sehr effektiv. Dennoch können relevante Nebenwirkungen auftreten und erfordern weitere Maßnahmen zur Risikobeherrschung. Trotz operativer Durchtrennung peripherer Neurone an der Hinterwurzel sind im Langzeitverlauf neuropathische Schmerzen selten zu beobachten.

Cerebral palsy is one of the most common causes of motor impairment in childhood1, 2, 3. Selective dorsal rhizotomy (SDR) is the surgical intervention with high evidence grade, that can causally produce an effective and lifelong reduction of spasticity7,8. Perioperative care of these children is essential for a safe and efficient therapy of pain and spasticity, as well as for early mobilisation, physiotherapy and discharge22,23. The postoperative epidural analgesia (EDA) after SDR is the treatment of choice24,25. Nonetheless, preoperative chronic pain due to pronounced spasticity and pain due to the operation itself can hinder the postoperative analgesic care24,25,31. This study investigated the effectiveness of EDA after SDR as part of a combined approach, as well as the impact of side effects or “ineffective” therapy on short and long term recovery. In this retrospective observational study data of children with postoperative EDA after SDR between 2007 and 2012 were evaluated. Aim of this study was to investigate the intensity of pain (NRS – Numeric Rating Scale) at rest and under mobilisation throughout the first 5 postoperative days (POD) as well as after 3 and 12 months. Children with an NRS>3 over 24h were defined as “not-painfree”. Postoperative complications and additional use of analgesics were investigated. (EA1/138/11) Overall 98 cases were analysed. The children were in average 6.9 (±3.3) years old at the time of surgery. All children received intraoperatively a high-lumbal epidural catheter, used in average over 3.9 (±1.1) days. The average NRS at the first POD was 1.25 (in rest) and 2.7 (during mobilisation) with an average use of ropivacain of 0.4mg/kgBW·h. Dipyrone, paracetamol and piritramid were used in 96%, 54% and 33% of the children, respectively. Most common side effects were PONV (51.0%) or paresthesia, headache and motor neuropathy (39%). A total of 17 children were “not-painfree”. The duration of the epidural catheter use in this subgroup was significantly longer (p=0.024) than in the rest of the population. In the long-term observation period (80 children) only in 5 out of 80 children therapy-relevant pain was described. Further suggestions for the development of neuropathy were not found. Perioperative care through PDA after SDR seems to be very effective. Nonetheless, side effects can occur and require further preventive measures to control the risks. Despite an operative transection of peripheral neurons at their posterior root, neuropathic pain was luckily recognizable during the long-term observation only in rare cases.