Die Bedeutung unterschiedlicher Messzeiträume bei der invasiven GFR-Messung mit Iohexol bei chronisch niereninsuffizienten Patienten über 70 Jahren

Abstract

Einleitung: Die exakte Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) ist für Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD) zentraler Ausgangspunkt der nephrologischen Diagnostik und elementar für die Stadieneinteilung und Therapieplanung. Der Zeitraum, über den die Clearance- Messung mit exogenen Filtrationsmarkern stattfindet, könnte Einfluss auf die gemessene GFR (mGFR) haben, es besteht jedoch Unsicherheit über die optimale Messzeit; standardisierte Messprotokolle befinden sich noch in der Entwicklung. Für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz wird eine Messung über 24 Stunden empfohlen, was jedoch vor allem für ältere Patienten eine Herausforderung darstellt und im klinischen Alltag nur eingeschränkt praktikabel ist. Die vorliegende Arbeit prüft, ob die Iohexol-Clearance- Messung über 24 Stunden, im Vergleich zu der Standardmessung über 5 Stunden, bei älteren CKD-Patienten zu einer klinisch relevanten Differenz in der gemessenen GFR führt. Methodik: Bei 104 Patienten im Durchschnittsalter von 79 Jahren mit bestehender chronischer Niereninsuffizienz erfolgte die GFR- Bestimmung über fünf Stunden (mGFR300) mithilfe der Iohexol-Plasma- Konzentrationen 120, 180, 240 und 300 Minuten nach Injektion. Mit einer zusätzlichen Blutentnahme nach 1440 Minuten wurde die 24-Stunden-Iohexol- Clearance bestimmt (mGFR1440). Die Berechnung der mGFR erfolgte anhand des 1 -Komponenten-Models; die Brochner-Mortensen-Formel wurde zur Berechnung der schnellen Komponente verwendet. Zusätzlich wurden die Ergebnisse von GFR- Schätzformeln (BIS, CAPA, CKD-EPI, Cockcroft Gault, MDRD, rev. Lund-Malmö- Formel) mit der mGFR1440 verglichen. Ergebnisse: Bei allen 104 Patienten war die mGFR1440 kleiner als die mGFR300 (23 ± 8 versus 29 ± 9 ml/min/1,73 m2, Mittelwert ± Standardabweichung; p < 0,001). Die Korrelation der mGFR1440 mit der mGFR300 war hoch (r = 0,9). Die mittlere absolute Differenz zwischen mGFR300 und mGFR1440 betrug 5,9 ml/min/1,73 m2, dies entspricht einer mittleren prozentualen Differenz von 29 %. Bei Patienten mit einer eGFRCKD-EPI ≤ 30 ml/min/1,73 m2 war die prozentuale Differenz zwischen der mGFR300 und der mGFR1440 noch größer (35 %). Zur Bestimmung der mGFR1440 aus der mGFR300 wurde eine neue Korrekturformel entwickelt: mGFR1440 = -2,175 + 0,871 x mGFR300 (einfacher Standardfehler der Differenz: ± 2,3 ml/min/1,73 m2). Die GFR- Schätzformel mit der höchsten Präzision im Vergleich zur mGFR1440 war die überarbeitete Lund-Malmö-Formel. Schlussfolgerung: Bei älteren, chronisch niereninsuffizienten Patienten führt die Iohexol-Clearance-Bestimmung über fünf Stunden im Vergleich zur 24-Stunden-Messung zu einer klinisch relevanten Überschätzung der Nierenfunktion. Dieser Effekt sollte vor allem bei Patienten mit bereits deutlich eingeschränkter Nierenfunktion in Hinblick auf die Medikamentendosierung, Kontrastmittelanwendung und Therapieplanung bedacht werden. Zur Bestimmung der mGFR1440 aus der mGFR300 wurde eine neue Korrekturformel verwendet. Zur Abschätzung der Nierenfunktion mithilfe von GFR-Formeln sollte bei älteren CKD-Patienten die überarbeite Lund-Malmö-Formel verwendet werden.

Background: Accurate and precise measurement of GFR is important for patients with chronic kidney disease (CKD). Sampling time of exogenous filtration markers may have great impact on measured GFR (mGFR) results but there is still uncertainty about optimal timing of plasma clearance measurement in patients with advanced CKD, for whom the 24 hours measurement is recommended. This satellite project of the Berlin Initiative Study evaluates whether the 24 hours Iohexol plasma clearance reveals a clinically relevant difference compared to the 5 hours measurement in older adults. Methods: In 104 participants with a mean age of 79 years and diagnosed CKD we performed the standard GFR measurement over 5 hours (mGFR300) using Iohexol plasma concentrations at 120, 180, 240, and 300 minutes after injection. With an additional sample at 1440 minutes we assessed the 24 hours GFR measurement (mGFR1440). The study design was cross-sectional. Calculation of mGFR was conducted with a one-compartment model using the Brochner-Mortensen equation to calculate the fast component. mGFR values were compared to estimated GFR values (BIS, CAPA, CKD-EPI, Cockcroft Gault, MDRD, Revised Lund-Malmo). Results: In all 104 subjects mGFR1440 was lower than mGFR300 (23 ± 8 versus 29 ± 9 ml/min/1.73 m2, mean ± SD; p < 0.001). mGFR1440 was highly correlated with mGFR300 (r = 0.9). The mean absolute difference mGFR300 - mGFR1440 was 5.9 ml/min/1.73 m2 corresponding to a mean percentage difference of 29 %. In individuals with eGFRCKD-EPI ≤ 30 ml/min/1.73 m2, percentage difference of mGFR300 and mGFR1440 was even higher (35 %). To predict mGFR1440 from mGFR300 we developed the correction formula: mGFR1440 = -2.175 + 0.871 x mGFR300 (one- fold standard error of estimate: ± 2.3 ml/min/1.73 m2). The GFR estimating equation with the best accuracy and precision compared to the mGFR1440 was the Revised Lund Malmö equation. Conclusion: In elderly CKD-patients measurement of Iohexol clearance up to 5 hours leads to a clinically relevant overestimation of GFR compared to the 24 hours measurement. In clinical care this effect should be bared in mind, especially for patients with considerably reduced GFR levels. A new correction formula has been developed to predict mGFR1440 from mGFR300. For accurate GFR estimates in elderly CKD patients we recommend the Revised Lund Malmö equation.