Diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit Ein- und/ oder Durchschlafstörungen in einer schlafmedizinischen Ambulanz

Abstract

Einleitung: Zu den am häufigsten gestellten schlafmedizinischen Diagnosen gehören die Isomnie, schlafbezogene Atmungsstörungen, periodische Beinbewegungen im Schlaf bzw. das Restless legs Syndrom und die Depression als ursächliche Grunderkrankung für Schlafstörungen. Es ist bekannt, dass gleichzeitig mehrere Schlafstörungen nebeneinander existieren können. So zeigen Patienten mit SBAS und periodischen Beinbewegungen häufig insomnische Beschwerden. Ziel war es, zu untersuchen, welche Enddiagnose bei Patienten mit Ein- und/oder Durchschlafstörungen bzw. nicht erholsamen Schlaf nach dem Durchlaufen des diagnostischen Stufenschemas in einer schlafmedizinischen Ambulanz gestellt wurde. Dabei war vor allem die Häufigkeit anderer schlafmedizinischer Beeinträchtigungen bei Insomnikern von Interesse. Weiterhin wurde nach Prädiktoren für die Diagnose einer Insomnie, nach Unterschieden hinsichtlich der anamnestischen Einschlaflatenzen und Gesamtschlafzeiten sowie bei den polygraphisch erhobenen Parametern AHI /h und PLMI/h gesucht. Methodik: Es wurden 217 Patienten, 103 Männer (47,5%) und 114 (52,5%) Frauen, Durchschnittsalter 52,2 +/- 13,58 Jahren untersucht, welche sich mit Ein- oder/und Durchschlafstörungen in der schlafmedizinischen Ambulanz der Charité vorstellten. Ausgeschlossen wurden Patienten mit bereits bekannten SBAS. Alle Patienten durchliefen das diagnostische Stufenschema aus Anamnese, Schlaffragebögen und klinischer Untersuchung. Anschließend erhielten sie ein portables Aufzeichnungsgerät der Klasse III, das Embletta- PDS einschließlich PLM- Elektroden, für eine Nacht mit nach Hause. Bei 91 dieser Patienten wurde die Diagnostik im Anschluss durch eine kardiorespiratorische Polysomnographie erweitert. Es erfolgte eine Zusammenstellung der häufigsten schlafmedizinischen Diagnosen nach DSM-IV- Klassifizierung. Kriterien waren die polygraphischen Indices AHI/h und LM in PLM/h, sowie anamnestische Angaben der Patienten. Außerdem kam die Epworth Sleepiness Scale zur Anwendung. Ergebnisse: Bei 125 Patienten (57,6%) wurde die Diagnose einer Insomnie gestellt, darunter bei 70 Patienten (56%) als schlafmedizinische Einzeldiagnose. SBAS zeigten sich bei 107 (49,3%), PLM bei 90 Patienten (41,5%). Anhand klinischer Symptome und unter der Voraussetzung LM in PLM>5/h konnte bei 78 Patienten (35,9%) ein RLS diagnostiziert werden. Unter den 125 Insomniepatienten ließen sich außerdem bei 44 Patienten zusätzlich ein RLS und bei 35 Patienten eine zusätzliche SBAS finden. Die Diagnosen SBAS und gleichzeitig RLS/PLMD erhielten 33 Personen, die Dreifachkombination Insomnie, RLS/PLMD und SBAS wurde bei insgesamt 24 Patienten diagnostiziert. Patienten mit der Diagnose einer Insomnie wiesen im Vergleich zu anderen schlafmedizinischen Erkrankungen eine signifikant verlängerte Einschlaflatenz und eine verkürzte Gesamtschlafzeit auf. Weiterhin ließen sich signifikant niedrigere BMI, AHI- und ESS-Werte bestimmen. Anamnestisch beklagten Insomniker deutlich weniger nächtliche Atemstillstände und Atemnot. Sie schnarchten weniger und litten seltener an einem arteriellen Hypertonus. Der Schlafmittelkonsum war im Vergleich zu anderen Diagnosegruppen signifikant erhöht. Schlussfolgerung: Von den 217 Patienten die sich mit dem Symptom nicht erholsamer Schlaf in der Ambulanz vorstellten, bekamen letztendlich nur 125 Patienten die Diagnose einer Insomnie. Da in 25,3 % der Fälle schlafmedizinische Diagnosenkombinationen vorkamen und bei 41,5% der Patienten ein RLS bzw. PLMD diagnostiziert wurden, empfiehlt sich bei der ambulanten Polygraphie bei Patienten mit insomnischen Beschwerden grundsätzlich die Anwendung eines zusätzlichen Elektromyogrammmes der Tibialismuskulatur. Es bestätigte sich, dass die bei SBAS häufig auftretenden Beschwerden (Atemstillstände, Atemnot, Schnarchen) sowie als „Co-Morbidität“ der arterielle Hypertonus eine erste diagnostische Unterscheidung zur Insomnie ermöglichen. Unterschiede zwischen Insomnikern und RLS / SBAS-Patienten waren bezüglich des BMI, der Einschlaflatenz, der Gesamtschlafzeit, beim Schlafmittelkonsum sowie in der anamnestischen Angabe von Einschlafstörungen ersichtlich. Die Definition einer Insomnie basiert allein auf subjektiven Angaben von Betroffenen. Mit Hilfe anamnestischer Angaben und Schlaffragebögen lässt sich bei Patienten mit Ein und/ oder Durchschlafstörungen bereits die Entscheidung treffen, ob ursächlich oder gar zusätzlich andere Diagnosen in Betracht gezogen werden müssen. „Eine Insomnie sollte primär nie als Diagnose, sondern als Symptom mit einer Differentialdiagnose verstanden werden“

Introduction: Beside depression, insomnia, sleep-related dyspnoea and periodical leg movements res. the rest-less leg syndrome are the most common basic diseases causing sleep disorders. There is some evidence that there is a co-existence of several sleep disorders. Accordingly patients with SBAS and periodical leg movements are the most common disorders. Aim of the study: to evaluate the final diagnosis in patients with sleep disorders res. non- restorative sleep after they underwent a systematic diagnostic paradigm in a sleep medicine lab. Whereby the emphazise laid in the occurrence of sleep medical disorders in patients with insomnia. Furthermore predictors for insomnia diagnosis, differences between anamnestic fall-asleep-latency and total sleep time were evaluated as well as polygraphic parameters like AHI/h and PLMI/h. Methods: 217 patients (103 men and 114 women) with a mean age of 52,2 (13,6) years with fall-asleep and sleep-through disorders were included in the study. Patients with a diagnosed SBAS were excluded. All patients were evaluted according to the systematic diagnostic paradigm, i.e. in a first step the medical history, sleep questionnaires and a clinical examination. Subsequently they received a portable class III recorder (Embletta- PDS including PLM-electrodes) for one night at home evaluation. 91 of 217 patients additionally reveived a cardiorespiratory polysomnography. Coherently we looked for the most numerous sleep medical diagnosis according to the DSM-IV- classification. The criteria were polygraphic indices (AHI/h and PLM/h), anamnestic data and the Epworth Sleepiness Scale. Results: 125 (57.6%) of 217 patients suffered from insomnia among these patients 70 (56%) as a sleep medical single diagnosis. In 107 (49.3%) a SBAS and in 90 (49,3%) of 217 patients PLM was diagnosed. On the basis of the clinical symptoms and the assumption of LM in PLM>5/h 78 Patienten (35.9%) had a RLS. Among the 125 patients with insomnia 44 patients suffered addionally from a RLS and 35 from SBAS. The combined diagnosis of SBAS and RLS/PLMD were found in 33 and a triple diagnosis with insomnia, SBAS and RLS/PLMD in 24 patients. Compared to other sleep medical diseases patients with insomnia showed a significant larger fall-asleep latency and a shortened total sleep time. Furthermore they had significant lower BMI, AHI- and ESS-values. Anamnestically the patients with insomnia complained less about breathing cessation and dyspnoea at night. They snored less and suffered seldomly from arterial hypertone but the consumption of sleeping pills was markedly increased in this subgroup. Discussion: Out of 217 patients with non restorative sleep only 125 received the diagnosis insomnia. Due to the fact that 25.3 % of the cases suffering from combined sleep disorders and 41,5% RLS res. PLMD an electromyogram for the M.tibialis anterior is recommended in patients complaining about insomniac problems additionally to the portable polygraphy set. Furthermore, there is some evidence that the most frequent problems in SBAS like breathing cessation, dyspnoea, snoring and arterial hypertone may be predictors for the differentiation of insomnia. There were evident differences between patients with insomnia and patients with RLS res. PLMD regarding the BMI, fall-asleep latency, total sleep time and the consumption of sleeping pills as well as the anamnestic data given by the patient. The defintion of insomnia is only based upon the subjective information of the patients. With the help of good anamnestic data and sleep questionnaires in patients with sleep disorders dicisions can be made whether causal or additional diagnosis have to be taken into consideration. In conclusion, “an insomnia should never be understood as a the primary diagnosis but rather as a symptom within a differentiated diagnostic approach.”