Die Bedeutung Demenzieller Erkrankungen wird uns in den letzten Jahren zunehmend bewusster, zum Einen durch die Zunahme der Lebenserwartung des Individuums und damit das größere Risiko eine Demenz zu erwerben und zum Anderen durch die pilzförmige Verschiebung der Alterspyramide in unserem Land. Ältere kranke Menschen bilden keine Randerscheinung, sondern fordern das Gesundheits- und Pflegesystem heraus. Die Demenzerkrankungen gehören durch die kognitiven und psychischen Störungen zu den stigmatisierten und negativ belegten Krankheitsbildern. Dies betrifft insbesondere auch die Angehörigen und soziale Kontaktpersonen. Es ist im privaten Bereich noch weitgehend ein Tabu-Thema. Keiner setzt sich gern mit der Vorstellung auseinander, dass der Partner oder ein Elternteil dement und pflegebedürftig wird. Deshalb ist es in der täglichen Praxis auch oft auffällig, dass keine entsprechenden Vorsorgen wie Vollmachten, Patientenverfügungen oder -testamente getroffen wurden. Die Demenzen sind, da sie aufgrund der vielen Beeinträchtigungen mittelbar zur Pflegebedürftigkeit und zum Tod führen und erhebliche soziale Auswirkungen wie Berufsunfähigkeit, Umsiedeln in ein Pflegeheim, Verlust sozialer Kompetenzen haben, im mehreren Dimensionen zu betrachten. Denn dadurch entsteht eine immense Summe an durch die Versorgungssysteme zu erbringenden Leistungen. Es sollte eine Identifikation mit Menschen mit Demenz erreicht und die Erkrankung ernst genommen beziehungsweise ins Bewusstsein gerückt werden. Wichtig ist die allgemeine Verfügbarkeit von praktikablen Screeningtests in Praxis und Klinik, denn nur eine frühzeitige Diagnosestellung sichert Monate oder Jahre mit Erhaltung einer gewissen Lebensqualität nicht nur für den an Demenz Erkrankten sondern vor allem auch für die Partner und Familienangehörigen. Dies konnte anhand einiger Patientenbeispiele mit guter hausärztlicher Betreuung, Arzneimitteltherapie und vorbildlicher Umsorgung durch den Partner demonstriert werden. Genauso wichtig ist aber auch die viel zu selten in Anspruch genommene Verlaufsdiagnostik und damit Sicherung der Diagnose und Überprüfung der Wirksamkeit der verordneten Präparate. Damit könnte dann auch die Dosis überprüft oder bei Verschlechterung der Symptome auf für fortgeschrittene Stadien zugelassene Präparate umgestellt oder erweitert werden. Dies lässt sich besonders gut in Einrichtungen mit Zentrumsstruktur verwirklichen, wo neben Ärzten auch Psychologen und Sozialarbeiter vor Ort Hilfestellungen anbieten können. Es musste in dieser Arbeit festgestellt werden, dass nur in sehr wenigen Fällen dieses von uns gemachte Angebot der Verlaufsdiagnostik und Nachsorge in Anspruch genommen wurde, obwohl in der Epikrise fixiert und mit Angehörigen besprochen. Die stärkere Vernetzung von ambulanter und stationärer Versorgung der Demenzpatienten und Einbeziehung sowie Schulung der Angehörigen scheint zusammen mit der konsequenten Behandlung einen günstigeren Verlauf der progredienten Erkankung zu bewirken und die Pflegelast zu reduzieren. Die meisten stationär erhobenen Nachuntersuchungen geschahen im Rahmen anderer Einweisungsdiagnosen. Da die Demenzdiagnose mit letzter Sicherheit erst postmortal durch histopathologische Untersuchung des Gehirns gestellt werden kann, bleibt sie bis dahin eine Verdachts- und Ausschlussdiagnose. Im Verlauf können sich Umstände ergeben, welche eine andere Differentialdiagnose wahrscheinlicher werden lassen, gerade deshalb bleibt die Nachuntersuchung in einem halben oder ganzen Jahr und auch später wichtig. Es wäre wünschenswert, wenn eine bessere Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten gelänge und in diesem Zusammenhang die Weiterverordnung und wenn nötig adäquate Dosissteigerung des einzelnen Präparates vorgenommen würde. Öfters wurde erlebt, dass das verordnete Präparat sofort nach Entlassung des Patienten aus der stationären Behandlung durch den Hausarzt abgesetzt wurde. Wichtig ist ebenso die Einsschätzung des körperlichen Status, da mit zunehmendem Progress der Kognitions- und Verhaltensstörungen der körperliche Zerfall einsetzt, wie zum Beispiel Verwahrlosung durch mangelnde Fähigkeit zur Hygiene, Kachexie durch Mangel- und Fehlernährung und nicht zuletzt die häufig zu beobachtenden Inkontinenzen. Insbesondere hier müssen zu den bisher schon kreativen Ansätzen bestehender professioneller Hilfs- und Pflegeangebote mehr Angebote zu einer individuellen Pflege erfolgen, was nicht möglich ist, solange alles nach standardisierten Leistungskomplexen abgerechnet wird. Es gibt im europäischen Ausland bereits nachahmenswerte Modelle. Auch in den Pflegeheimen und im Betreuten Wohnen muss individueller auf die Bewohner eingegangen werden, was nur über Qualifizierung und Aufstockung des dort tätigen Personals erreicht werden kann. Sollten Patienten oder Betreuer direkt mit den Pflegekassen abrechnen dürfen, wird sich ein vermehrter Wettbewerb und darüber auch eine Angebotsverbesserung ergeben. Controlling und Qualitätsüberprüfungen mit TÜV-Siegel erleichtern die Suche nach geeigneten und zuverlässigen Pflegeheimen. Es sollte nicht nur qualifiziertes und im Umgang mit Demenzen geschultes Personal sondern auch ergo- und physiotherapeutisch ausgebildetes Personal vorhanden sein. Aus Erfahrung wissen wir um die Wirksamkeit und den Unterhaltungs- und Belebungswert von Musik- und Tanztherapeuten, es wäre wünschenswert, so etwas allgemein und nicht nur in Vorzeigeobjekten zu etablieren. Ausblick in die Zukunft: Auf der 22. Internationalen Alzheimer-Konferenz im Jahr 2006 in Berlin wurde festgehalten, dass es aktuell noch keine gezielten Präventivpräparate gibt aus bisheriger Unkenntnis über die genauen Ursachen. Auch die Therapie ist bisher nur symptomatisch und nicht kausal ansetzend. Durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) wurde in diesem Jahr die Wirksamkeit der auf dem Markt zur Verfügung stehenden Acetylcholinesterasehemmer bestätigt [70]. Es werden noch viele Jahre der intensiven Forschungsarbeit vonnöten sein, um aus der Pathogenese dann zur Entwicklung ursächlich wirkender Medikamente zu kommen. Weltweit befinden sich 28 Substanzen in der Forschung, dabei sei laut Prof. C. Hoch, Zürich „die Immuntherapie ein vielversprechender Ansatz“. Ziel sollen fertige Antikörper sein, welche die Amyloid-Plaques abbauen, damit es nicht zu einer Überhäufung mit diesen kommt, welche den chronisch-entzündlichen Prozess unterhält. Viele große Pharmaunternehmen forschen an Substanzen für eine wirksame Bekämpfung der Alzheimer-Demenz, zum Beispiel werden auch Verfahren zur passiven Immunisierung getestet. Hierbei werden humanisierte monoklonale Antikörper eingesetzt, die sich gegen einzelne Peptidabschnitte von Aß richten. Andere Ansätze sind die Modulierung der Signaltransduktion im cholinergen und glutamatergen System, die chemische Neutralisierung oder die Hemmung der Bildung des Peptids durch Proteaseinhibitoren. In der Kausaltherapie der Immunisierung könnte das Eiweißfragment Aß Schlüsselfunktion besitzen, es bildet die charakteristische Plaque im Gehirn und könnte durch Induktion einer entsprechenden Immunantwort abgebaut werden; damit könnte der Circulus vitiosus des chronischen Entzündungsprozesses durchbrochen werden [105]. Es bestünde auch die Möglichkeit, dass Aß direkt mit Immunzellen eine Interaktion eingeht, demzufolge die Microglia stimuliert würde, um Aß direkt abzubauen. Hierzu fanden bereits Experimente mit transgenen Mäusen statt. Untermauert wird diese These auch durch in postmortalen Hirnen zuvor immunisierter Personen gefundenen Arealen, wo vorher wahrscheinlich Plaques waren und diese jetzt von Microglia umgeben sind. Weiterhin gibt es Erkenntnisse aus Versuchen, dass im Umkehrschluss Aß direkt eine verminderte Gedächtnisleistung zur Folge hatte, nachdem es Mäusen intracerebral injiziert worden war. Dagegen führte die Injektion von Anti-Aß- Antikörpern bei Mäusen zu einer kurzfristigen cognitiven Verbesserung. Mit diesen Erkenntnissen wurde eine Impfstudie mit 372 Alzheimer-Patienten initiiert durch die amerikanische Firma Elan. Nach bisherigem Stand zeigten die Patienten, die eine Immunantwort auf Aß entwickelten, eine geringe, wohl aber statistisch signifikante Verbesserung der Gedächtnisleistung. Probat scheint diese Methode nicht zu sein, da bis zu 6 Prozent der Teilnehmer eine Meningoencephalitis bekamen, was letztlich zum Abbruch der Studie führte. Aktuell wird eine kleine Patientengruppe beobachtet, um den weiteren Krankheitsverlauf zu verfolgen. Allerdings sind die bisherigen Erfolge nicht so groß, wie nach den Versuchen erhofft. Nach bisher erfolgter histopathologischer Untersuchung einzelner Hirne vorher geimpfter Patienten wurden bei schwerer Demenz weniger Amyloidplaques gefunden als in vergleichbaren Hirnen umringt von Microglia, was auf eine mögliche Wirksamkeit hindeutet, jedoch wiesen diese Verstorbenen genauso Neurofibrillen und eine cerebrale Amyloid-Angiopathie auf. Hierzu müssen noch mehr und vor allem frühzeitiger einsetzende Versuche unternommen werden, um den Zusammenhang zwischen den pathologischen Hirnbefunden und dem Fortschreiten der Demenz herauszufinden. Laut Prof. A. Kurz, Vorstandsmitglied der Deutschen Alzheimer- Gesellschaft konzentriert sich die Forschung auch darauf, in der Diagnostik von Demenzerkrankungen voranzukommen und einen Blutmarker zu finden [86]. Nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft sollen ausreichende körperliche und auch geistige Bewegung und Fitness einer Demenz vorbeugen helfen, indem sie das Gehirn widerstandsfähiger gegen einen solchen Krankheitsprozess machen sollen. Auch mit der Ernährung soll einer Demenz vorgebeugt werden, hier werden insbesondere die Vitamine B, C, E und Folsäure positiv bewertet. Was das cardiovasculäre Risikoprofil anbelangt, sind von herausragender Wichtigkeit der streng eingestellte Blutdruck, das gilt ebenso für den Blutzucker. Positive Effekte werden auch den Omega-3-Fettsäuren zugeschrieben. Hier bleiben aber Beobachtungen über die nächsten Jahrzehnte abzuwarten, ob diese Maßnahmen wirklich zu einer messbar effektiv niedrigeren Rate an Neuerkrankungen führen bei Menschen, die sie regelmäßig angewendet haben. Gerade die Alzheimer-Demenz muss als eine fulminant verlaufende, chronisch- progrediente Erkrankung mit am Ende totalem Verlust der Persönlichkeit und Kompetenzen sowie absoluter Pflegebedürftigkeit gesehen werden. Zudem ist sie, wie berichtet, mit über 1,3 Millionen Erkrankter in Deutschland inzwischen zu einem erheblichen gesundheitspolitischen Problem geworden, Tendenz steigend. Das Wissen um die Diagnose und die daraus entstehenden Konsequenzen für den Einzelnen und die Gesellschaft sollte zu einem entschiedenen Umdenken führen, um sich auf anstehende Probleme vorbereiten und Lösungsansätze sowie Versorgungsstrategien erarbeiten zu können. Jetzt sind über 100 Jahre vergangen, seit Alois Alzheimer im Jahre 1906 vor einer Ärzteversammlung eine bis dahin nicht bekannte Erkrankung der Hirnrinde vorstellte, mit einer breitgefächerten Symptomkombination, die er keiner ihm bekannten Nervenerkrankung zuordnen konnte. Er hätte sich damals wahrscheinlich nicht träumen lassen, dass diese Erkrankung zu einer der größten gesundheitspolitischen Probleme des beginnenden neuen Jahrtausends werden würde und auch über einhundert Jahre später noch als unheilbar gilt.
The impact of demential diseases yields increasing awareness over the last few years. Increasing individual lifespans and the advancing age of our population elevate the likelihood for acquiring demential disease exponentially. The majority of admissions into residential care homes are owed to dementia. Due to sequelae and complications patients suffering from dementia require frequent in-patient medical treatment. These circumstances exert high demands on our health care system. Demential diseases are often seen as stigmatizing due to cognitive deficits and behaviour disorders and are seen as a social taboo. Nurturing relatives are often physically and mentally overburdened. It is important to quickly establish the diagnosis of dementia using practicable cognitive tests and a comprehensive diagnostic programme. Only by establishing an early diagnosis a medical therapy can be initiated which yields an increase in individual quality of life for months or even years. Furthermore, follow-up tests to verify the success of medical treatment are crucial to continue or change medicamentous treatment as necessary. Part of the present work was monitoring and evaluating prescriptions of different antidemential medications. Equally essential are supportive measures for family members, because well trained handling alleviates cohabitation and disburdens life partners. In this work, the serious positive result of good and optimal support could be highlighted. In this longitudinal study, good patient care could be demonstrated to be more effective than single medicamentous therapy alone. Worst outcome and lowest survival rates were seen in patients without therapy and supportive care or in far advanced stages. Here, the high lethality of dementias, especially of vascular and mixed subtypes, could be affirmed. Future individual support of persons concerned and the amelioration of out- and in-patient medical care would be desirable. Qualified in-patient, out-patient and day care medical attendance of patients by nursing staff and health care professionals is important for continuing preservation of cognitive and social competences as well as the patient’s self-esteem. Positive examples of patients with good out-patient medical care, medicamentous therapy and exemplary family care could be demonstrated. Further research is required to decrypt the nature of the most frequent Alzheimer’s disease to generate a causal medical therapy in the future. Society and especially health care professionals should rethink dementias, continue their education in this area and develop future strategies for supportive care. Over one hundred years have passed since Alois Alzheimer introduced an until then unknown brain disorder with a wide symptom constellation at a medical convention in 1906. Surely, he would not have dreamed of this disease becoming one of public health care systems’ greatest problems in the next millennium and would be incurable even one hundred years later.
