Postoperative Hyperalgesie nach Remifentanil - basierter Anästhesie

Abstract

Bisher publizierte klinische Studien zeigten eine erhöhte Schmerzintensität sowie einen erhöhten Morphin-Verbrauch nach intraoperativer Applikation von hochdosiertem Remifentanil. In dieser randomisierten, doppelblinden, klinischen Studie wurde untersucht, ob a) die Intensität postoperativer Schmerzen und der Bedarf an zusätzlichen Analgetika nach intraoperativer Gabe von hochdosiertem Remifentanil erhöht sind, und ob b) die präoperative Gabe des NMDA-Antagonisten Amantadin das möglicherweise erhöhte postoperative Schmerzverhalten günstig beeinflussen kann. 48 Patienten (ASA I - II), welche sich einem elektiven intraabominellen Eingriff unterziehen mussten, wurden randomisiert den drei Anästhesie-Regimen zugeordnet: Gruppe RL erhielt eine konstante Infusion von 0,1 µg/kg/min Remifentanil und eine bedarfsangepasste Sevofluran-Konzentration; Gruppe RH erhielt eine konstante Sevofluran- Konzentration von 0,5 MAC endtidal und eine bedarfsangepasste Remifentanil- Infusion von > 0,1 µg/kg/min; Gruppe RHA erhielt das gleiche intraoperative Anästhesieverfahren wie Gruppe RH; präoperativ wurden jedoch 200 mg Amantadin intravenös verabreicht. Die Schmerzintensität post extubationem wurde mittels kategorischer Schmerzskalen, d.h. dem Behavioral Pain Score, der Verbal Rating Scale und der Numerical Rating Scale, zu unterschiedlichen Zeitintervallen erfasst. Zusätzlich wurde der Zeitpunkt und die Menge des supplementierten Patienten-kontrollierten Morphin-Bedarfs dokumentiert. Die durchschnittliche Remifentanil-Dosis betrug in Gruppe RH (n = 17) 0,20 ± ,01µg/kg/min und in Gruppe RHA (n = 16) 0,22 ± 0,01 µg/kg/min und war somit signifikant höher als in Gruppe RL (n = 15) 0,08 ± 0,00 µg/kg/min (p < 0,05). Die Analyse der Schmerzscores ergab einen signifikanten Abfall innerhalb jeder Gruppe über den gesamten Beobachtungszeitraum (p < 0,05), jedoch gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen. Auffällig war lediglich ein statistisch nicht signifikanter Trend zu leicht erhöhten Schmerzscores in der unmittelbaren postoperativen Phase (< 1 Stunde post extubationem) in den Gruppen mit hochdosiertem Remifentanil. Die Anforderung des ersten Morphin- Bolus im Aufwachraum sowie der kumulative Morphin-Verbrauch (30,7 ± 4,1 mg RL, 28,9 ± 5,2 mg RH und 30,6 ± 2,0 mg RHA) waren nicht signifikant unterschiedlich. Hinweise auf ein akutes Opioid-Entzugssyndrom konnten in dem postoperativen Beobachtungszeitraum nicht eruiert werden. Aufgrund des fehlenden Nachweises einer postoperativ erhöhten Schmerzintensität mit eventuell gesteigertem Morphinverbrauch konnte die präoperative Infusion von Amantadin keinen zusätzlichen Effekt hervorrufen. Schließlich lässt sich aus dem intraoperativen Verlauf der Sevofluran- und Remifentanil-Dosierungen auch kein akuter Wirkverlust des Remifentanil im Sinne einer möglichen akuten Opioidtoleranz erkennen. Letztendlich führte eine zweifach höhere intraoperative Remifentanil-Konzentration nach einem größeren intraabdominellen chirurgischen Eingriff weder zu einer erhöhten Schmerz- Intensität noch zu einem erhöhten Morphin-Verbrauch. Dies steht in Kontrast zu einigen früheren Studien, bestätigt jedoch andere Studien, die nach Remifentanil keinen Einfluss auf die postoperative Schmerzintensität festgestellt haben. Tierexperimentell konnte die Entwicklung einer Opioid- induzierten Hyperalgesie auch innerhalb eines kurzen Zeitraumes eindrücklich nachgewiesen werden. Aufgrund dieser Differenz zwischen tierexperimentellen und klinischen Studien sollte zum klinischen Nachweis einer möglichen Opioid- induzierten Hyperalgesie in Zukunft die quantitative sensorische Testung benutzt werden. Schließlich könnte jedoch der in der vorliegenden Studie nicht signifikante Trend zu leicht erhöhten Schmerzscores in der unmittelbaren postoperativen Phase auf eine mögliche klinische Relevanz einer Opioid- induzierten Hyperalgesie im Rahmen operativer Eingriffe hindeuten.

Previous clinical studies showed increased postoperative pain intensity and cumulative morphine consumption following intraoperative high dose remifentanil. In this study we investigated in patients undergoing lower abdominal surgery i) whether postoperative pain and analgesic consumption is increased following intraoperative high versus low dose remifentanil, and ii) whether this is prevented by preoperative administration of the NMDA antagonist amantadine. 48 adult patients undergoing major abdominal surgery were randomly assigned to three anaesthetic regims: group RL recieved a continuous remifentanil infusion 0,1 µg/kg/min and sevoflurane titrated to autonomic responses; group RH recieved a continuous inspiratory concentration of sevoflurane (0,5 MAC) and a remifentanil infusion titrated to autonomic responses; group RHA recieved the same anaesthetic plan as RH and preoperatively 200mg amantadine iv. Patients who were blinded to group assignment controlled their own morphine administration via PCIA. Pain scores and morphine consumption were recorded to the sixth hour on PCIA by a also blinded study observer. Results: The mean remifentanil infusion rate was RH 0,20 ± 0,01 and RHA 0,22 ± 0,01 µg/kg/min , which were significantly greater than in group RL. Postoperative pain scores were not significantly different between the groups. All patients required morphine in the same amount: 30,7± 4,1 (RL), 28,9 ± 5,2 (RH) and 30,6 ± 2,0 mg (RHA). Relative large-dose intraoperative remifentanil did not increase postoperative pain and morphine consumption. Also, preoperative amandatin administration did not attenuate the postoperative response. These data suggests that remifentanil does not cause a clinical relevant hyperalgesia mediated by NMDA-receptors.