Die bildgebende Diagnostik der skapholunären Dissoziation unter besonderer Berücksichtigung der Kinematographie

Abstract

Die Ruptur des Ligamentum scapholunatum (SLL) und die skapholunäre Dissoziation (SLD) gehören zu den häufigsten Bandverletzungen der Hand. Sie führen unbehandelt zu schmerzhaften Arthrosen, die oft in einer Teil- oder Panarthrodese der Handwurzel enden. Ihre frühzeitige Diagnostik bleibt eine interdisziplinäre Herausforderung. Unter den bildgebenden Methoden haben sich konventionelle Röntgenaufnahmen, die Kinematografie, die Magnetresonanztomographie und arthrographie und die Dreikompartiment- Arthrographie klinisch etabliert. Daten zur diagnostischen Genauigkeit sind jedoch entweder nicht vorhanden, nur eingeschränkt valide, oder aber stark heterogen. Ziel dieser retrospektiven Arbeit war es, die diagnostische Genauigkeit der unterschiedlichen Diagnoseverfahren im Vergleich zum Goldstandard Arthroskopie zu ermitteln und neben der kritischen Evaluation des bisherigen klinischen Vorgehens Handlungsempfehlungen für die Praxis zu erarbeiten. In einem Zeitraum von sechs Jahren wurden für diese Untersuchung 198 Patienten, bei denen aufgrund posttraumatischer Handgelenkbeschwerden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen und eine Kinematographie des Handgelenkes angefertigt wurden, erfasst. Von dieser Stichprobe erhielten 102 Patienten (70 Männer und 30 Frauen) eine diagnostische Arthroskopie. Alle digital archivierten Aufnahmen wurden von zwei unabhängigen, muskuloskelettal erfahrenen Radiologen ohne Kenntnis des Arthroskopiebefundes nochmals evaluiert. Im informalen Konsensus wurde eine skapholunäre Bandverletzung bestätigt oder ausgeschlossen. Pathologische Befunde wurden entsprechend der Unterteilung der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie klassifiziert. Die arthroskopische Beurteilung erfolgte jeweils durch einen von vier erfahrenen Handchirurgen des Unfallkrankenhauses Berlin. Die diagnostischen Kenngrößen Sensitivität und Spezifität der einzelnen radiologischen Verfahren wurden im Vergleich zum diagnostischen Referenzstandard Arthroskopie berechnet. Die Schätzpräzision wurde mit 95% Konfidenzintervallen beschrieben. Bei stetigen Messwerten wurden Receiver Operating Characteristics (ROC) und ihre Flächen (AUC) unter den Kurven bestimmt. Die Basisdiagnostik aus klinischer Untersuchung, Röntgen-Untersuchung und Kinematografie erwies sich als erstaunlich genau. Arthroskopisch konnten 42 SLD diagnostiziert werden. Konventionelle Röntgenbilder identifizierten 24 Verletzungen korrekt (Sensitivität 57,1%, 95% Konfidenzintervall 41,0% 72,3%) und produzierten einen falsch-positiven Befund (Spezifität 98,3%, 95% Konfidenzintervall 91,1% 100,0%). Für die SL-Diastase und den SL-Winkel resultierten AUC/ROC von 85,7% (95% Konfidenzintervall 76,8% 92,2%). Die Kinematographie ermittelte 36 SLD als richtig-positiv (Sensitivität 85,7%, 95% Konfidenzintervall 71,5% 94,6,%), und 57 von 60 Normalbefunden als richtig-negativ (Spezifität 95,0%, 95% Konfidenzintervall 86,1% 99,0%). Neben den konventionellen Aufnahmen ist die fluoroskopische Bewegungsanalyse daher ein wichtiger Eckpfeiler der radiologischen Diagnostik der SLD. Eine Kombination der radiologischen Methoden, unter Berücksichtigung quantitativer Messungen, weist im positiven Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer SLD hin. Insbesondere die Synopsis aus konventionellem Röntgen und der Kinematographie stellt, durch die gezeigten hohen Trefferquoten, eine gute Kombination der bildgebenden Verfahren dar.

Missed tears of the scapholunate ligament (SLL) and scapholunate dissociation (SLD) after wrist injuries pose a high risk for posttraumatic osteoarthritis of the carpus. Plain x-rays and dynamic radiographic studies are frequently used for initial diagnostic work-up. Given the limited evidence about their accuracy, the radiographic findings of patients were retrospectively compared with suspected traumatic SLD to wrist arthroscopy as the accepted reference standard. During a six-year period, plain radiographs and DSA cineradiography scans were obtained from 198 patients who had sustained a hyperextension injury to their hand. Of those, 102 subjects (72 men, 30 women, mean age of 42 ± 12 years) subsequently underwent diagnostic arthroscopy. Digital images were reevaluated by experienced radiologists unaware of arthroscopic findings for the presence or absence of SLD. Sensitivity (SN) and specificity (SP) was calculated with 95% confidence intervals (CI), and computed areas under the receiver operating characteristics curves (AUC/ROC). Arthroscopy revealed 42 SLL ruptures, 13, 10, and 19 of which were classified as grade I (partial), II (complete with dynamic instability), and III (complete with static instability). Plain radiographs correctly identified 24 injuries (SN 57.1%, 95% CI 41.0 72.3%), and produced one false-positive result (SP 98.3%, 95% CI 91.1 100.0%). The scapholunate distance and the SL angle contributed independently to the diagnostic variance, with an AUC/ROC of 85.7% (95% CI 76.8 92.2%). Cineradiography had a sensitivity of 36 / 42 (85.7%, 95% CI 71.5 94.6%), and a specificity of 57 / 60 (95.0%, 95% CI 86.1 99.0%). Pathological results on plain radiographs and cineradiography reliably indicate the presence of SLD after wrist trauma. Although non-conclusive, a negative dynamic study markedly reduces the pre-test probability of disease. Both methods remain key elements of primary diagnostic strategies for suspected traumatic SLD, and may facilitate the selection of additional tests.