Postoperatives Kurzdarmsyndrom und Komplikationen im Langzeitverlauf: Charakterisierung von Prognosefaktoren und Identifikation von Risikofaktoren für Darmversagen-assoziierte Hepatopathie

Abstract

Einleitung: Das Kurzdarmsyndrom (KDS), welches häufig zu chronischem Darmversagen (CDV) führt, zeichnet sich durch eine niedrige Inzidenz aus. Oft ist parenterale Ernährung (PN) zur Therapie notwendig. Die Intestinal failure- associated liver disease (IFALD) ist häufig lebensbedrohliche Langzeitkomplikation multifaktorieller Genese. Bisher sind aus Deutschland nur wenige Daten zu Epidemiologie und Prognosefaktoren veröffentlicht. Ziel der Studie ist die Charakterisierung und Analyse einer unizentrischen, interdisziplinären Patientenkohorte hinsichtlich der Epidemiologie, Charakteristika und prognostischer Faktoren bei nicht malignem Kurzdarmsyndrom und IFALD. Hierdurch soll eine frühe Diagnostik der IFALD mit nachfolgender Anpassung der Therapie ermöglicht werden. Methodik: Es wurden 142 Patienten (Pat.) mit CDV aufgrund eines KDS eingeschlossen. Daten zum klinischen Krankheitsverlauf sowie Laborwerte (AP, gGT, AST, ALT, Gesamtes Bilirubin, Albumin, Kreatinin) wurden retrospektiv statistisch ausgewertet. Es wurden univariate Überlebensanalysen (Kaplan-Meier) sowie multivariate Analysen (Cox- Regression) mittels SPSS 21 durchgeführt sowie ein prognostischer Score daraus abgeleitet. Ergebnisse: Bei 88 Pat. (62%) wurde ein nicht malignes KDS dokumentiert. Alle folgenden Angaben beziehen sich auf die nicht maligne Gruppe. Die Hauptdiagnosen waren arterielle (28,4%) und venöse (11,4%) Mesenterialinfarkte, postoperative Briden oder Dünndarmvolvulus (25%), Morbus Crohn (13,6%), Strahlen-induzierte Enteropathie (2,3%) sowie andere postoperative Komplikationen, Traumata und benigne Tumoren (19,2%). Die Verteilung der KDS-Typen nach Messing et al. war wie folgt: 48,86% KDS-Typ-1, 25% KDS-Typ-2 und 26,14% KDS-Typ-3. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug im Median 35 Monate. Die geschätzte Überlebensrate lag nach 2, 5 und 10 Jahren bei 91%, 81% und 74%. Es wurde ein signifikanter Unterschied in der geschätzten Überlebensrate in Abhängigkeit vom Vorliegen eines Dünndarmstomas (p=0,009) sowie von stattgehabten zentralen Katheterinfektionen (p=0,022) berechnet. Die PN-Abhängigkeit betrug 91%. Von diesen waren 68% dauerhaft PN- abhängig. Die verbliebene Dünndarmlänge bei einem Trennwert von 50cm stellte sich als signifikanter Prognosefaktor für die PN-Abhängigkeit heraus (p=0,016). Die folgenden Laborwerte zeigten 2 Jahre nach Erstdiagnose im multivariaten Cox-Regressionsmodell eine prognostische Relevanz hinsichtlich des Überlebens: AST (p=0,030, HR=3,165), ALT (p=0,011, HR=2,177), gesamtes Bilirubin (p=0,008, HR=1,222). Ein aus diesen Laborwerten konstruierter dichotomer Score zeigte bei mindestens 2-facher Erhöhung (je 1 Pkt.) von 2 oder 3 der Parameter eine statistisch hochsignifikant ungünstigere Prognose hinsichtlich des Gesamtüberlebens in der Kaplan-Meier-Analyse (p< 0,001). Diskussion: Der in der vorliegenden Studie ermittelte Score bietet eine klinisch-praktisch anwendbare Möglichkeit zur Einschätzung der Prognose bei Verdacht auf IFALD nach Erreichen einer Stabilisierungsphase. Eine laborchemisch nachgewiesene IFALD sollte Anlass geben die Therapie der Pat. entsprechend anzupassen, ein weiteres Fortschreiten der IFALD zu vermeiden. Teilergebnisse dieser Studie wurden bereits veröffentlicht, siehe Krafft et al. .

Introduction: Short bowel syndrome (SBS), which often causes chronic intestinal failure (CIF), is a rare but severe condition. Usually parenteral nutrition (PN) is necessary for maintenance of nutritional status. Intestinal failure -associated liver disease (IFALD) is a frequent and life threatening long term complication of which a multifactorial pathothogenesis is being dicussed. Until today there are only few data published analyzing epidemiology and prognostic factors, especially in Germany. This study characterizes and analyzes the cohort from an interdisciplinary team at an academic referral center focusing on epidemiology and prognostic factors by CIF and IFALD. Methods: 142 patients (pts) with documented CIF caused by SBS were included. Clinical data and laboratory values (AP, gGT, AST, ALT, Total Bilirubin, Albumin, Creatinin) were recorded and retrospectively analyzed. Univariate and multivariate Analysis were performed using SPSS 21 and a prognostic score was derived. Restults: In 88 pts a non malignant cause for SBS was documented. The following results refer to the non malignant group. The main causes for SBS were arterial (28.4%) and venous (11.4%) mesenteric ischemia, postoperative adhesions or volvulus (25%), Crohn´s disease (13.6%), radiation enteritis (2.3%) and other postoperative complications, trauma or benign tumors (19.2%). The distribution of SBS-types according to Messing et al. was as follows: 48.86% SBS-type-1, 25% SBS-type-2 and 26.14% SBS-type-3. Median follow up time was 35 months. Overall survival rate was 91%, 81% and 74% at 2, 5 and 10 years. There was a significant difference in survival rate depending on presence of a small intestinal stoma (p=0.009) and catheter-related blood stream infections (p=0.022). In 91% of pts PN-dependency was documented, 68% of whom were permanently dependent. A significant prognostic factor for PN- dependency was found in the residual small bowel length of ≤50cm (p=0.016). The following laboratory values more than 2 years after first diagnosis displayed prognostic relevance in multivariate Cox-regression-model: AST (p=0.030, HR=3.165), ALT (p=0.011, HR=2.177), total bilirubin (p=0.008, HR=1.222). The construction of a dichotomous score of combined laboratory parameters demonstrated a highly significant unfavorable prognosis of overall survival by Kaplan-Meier-Analysis (p=0.001) with a twofold increase of 2 of these 3 parameters (each 1 score point). Discussion: The resulting IFALD-score provides a practical possibility to assess prognosis of suspected IFALD in the stabilization phase. The laboratory-defined IFALD should give reason to optimize patients´ therapy to avoid any worsening of this condition. The results were published in parts, see Krafft et al. .