Review und Metaanalyse zum Blutungsrisiko unter Therapeutischem Temperatur Management nach Reanimation

Abstract

Einleitung Die Prognose nach Herzkreislaufstillstand ist trotz moderner Intensivmedizin weiterhin schlecht, die Mortalität liegt nach wie vor bei etwa 90%. Von den überlebenden Patienten hat ca. ein Drittel schwere neurologische Folgeschäden. Therapeutisches Temperatur Management (TTM) stellt die bisher einzige Therapie dar, bei der ein signifikanter Einfluss auf Überleben und neurologisches Outcome nachgewiesen werden konnte. Ein mögliches Blutungsrisiko unter TTM wurde bisher nur in kleineren Studien oder Fallserien untersucht, in denen keine abschließende Aussage bezüglich einer klinisch relevanten Blutungsneigung gemacht werden konnte. Methodik Im September 2013 wurde eine systematische Literaturrecherche in den medizinischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE sowie CENTRAL durchgeführt. Die relevanten Studien wurden anhand der ILCOR Guidelines in Bezug auf Evidenzgrad sowie Qualität hin beurteilt. Die unter TTM aufgetretenen Blutungen wurden entsprechend der BARC Kriterien bezüglich ihrer Schwere eingeteilt. Hierfür wurden, z.T. in ausführlicher Rücksprache mit den jeweiligen Autoren, weitere, bisher unveröffentlichte Daten erhoben. Im Anschluss wurde eine Metaanalyse zur Blutungsneigung unter TTM, differenziert für Blutungen jeder Schwere sowie transfusionsbedürftige Blutungen, durchgeführt. Ergebnisse Von initial 941 Studien wurden 34 in die Literaturübersicht eingeschlossen. Davon wurden fünf Studien mit insgesamt 599 Patienten in die Metaanalyse zu Blutungen jeder Schwere eingeschlossen. Hier zeigte sich ein Trend hin zu einer gesteigerten Blutungsneigung unter TTM (RR: 1,30, 95% Cl: 0,97-1,74), welcher jedoch nicht das Signifikanzniveau erreichte (p = 0,085). 7 Studien mit insgesamt 599 Patienten wurden in die Metaanalyse zu transfusionsbedürftigen Blutungen eingeschlossen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Inzidenz an schweren Blutungen mit einer Risk Ratio von 0,97 (95% Cl: 0,61-1,56, p = 0,909). Schlussfolgerungen Die durchgeführte Metaanalyse konnte kein signifikant erhöhtes Risiko für Blutungen oder eine erhöhte Transfusionspflichtigkeit unter TTM nach Reanimation zeigen. Eine Ablehnung eines TTM nach erfolgreicher Reanimation aufgrund einer möglichen Blutungsgefahr ist daher nicht gerechtfertigt. Der Einsatz bei bereits vorliegender Blutung bleibt eine individuelle Entscheidung.

Objective Despite all developments in modern intensive care cardiac arrest is still associated with a poor prognosis. Mortality is high and within the survivors about 30 % have neurological impairment. Until now Therapeutic Temperature Management (TTM) is the only therapy with proven significant impact on mortality and neurological outcome. However, TTM might be associated with an increased risk of bleeding. There are only small studies and case series investigating this possible side effect which were not able to give distinct evidence. Methods A systematic search of the literature was conducted in September 2013 using the databases MEDLINE, EMBASE and CENTRAL. Relevant studies where assessed concerning their level of evidence as well as their quality in respect to the ILCOR Guidelines. Bleeding complications where allocated concerning their severity using the BARC criteria. For this purpose new unpublished data was imposed in detailed correspondence with the authors. A meta-analysis concerning bleeding complications under TTM differentiated into bleeding of all severity and bleeding requiring transfusion was performed. Results Out of 941 studies identified by the initial literature search 34 matched our predefined criteria and were thus included in the literature review. Out of those five studies including 599 patients where summarized in the meta-analysis concerning bleeding of all severity. A trend was shown towards a higher risk of bleeding under TTM treatment (RR: 1.30, 95% CI: 0.97-1.74%) which did not reach significance (p=0.085). Seven studies including 599 patients were included in the meta-analysis concerning bleeding requiring transfusion. No significant difference between severe bleedings could be found (RR: 0.97, 95% CI: 0.61-1.56, p=0.909). Conclusions The meta- analysis did nether show a significantly increased risk of bleeding nor an increased need for blood transfusions under TTM. To refuse temperature management after cardiac arrest because of possible bleeding complications cannot be justified. Use of TTM in cases with pre-existing acute bleeding needs still an individual decision.