MRT- versus CT- basierte Lysetherapie beim akuten ischämischen Schlaganfall

Abstract

Die intravenöse Lysetherapie mit rt-PA ist die einzige zugelassene kausale Therapie beim akuten ischämischen Schlaganfall. Vor Indikationsstellung ist eine zerebrale Bildgebung zwingend erforderlich: meistens erfolgt der Ausschluss einer intrazerebralen Blutung als Ursache der Symptomatik mittels Computertomographie (CT). Die MRT hingegen erlaubt nicht nur den Blutungsausschluss, sondern auch die Darstellung der Lokalisation und Größe des ischämischen Hirnareals innerhalb des therapeutischen Zeitfensters von 4,5 Stunden. Ob diese zusätzlichen Informationen, die die MRT liefert, einen Einfluss auf die Sicherheit und Effektivität der Lysetherapie haben, ist derzeit Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion. Für diese Arbeit wurden die Daten aus einem prospektiv geführten, monozentrischen Kohortenregister verwendet, in welches alle Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall aufgenommen wurden, die am Campus Benjamin Franklin innerhalb von 4,5 Stunden eine Lysetherapie erhalten hatten. Alle Patienten erhielten entweder eine CT- oder eine MRT-Untersuchung vor Beginn der Lysetherapie. Als Parameter für die Sicherheit der Therapie wurde die Rate an symptomatischen intrakraniellen Blutungen (SICH) , die Rate an Hirnödemen und die Mortalität an Tag 7 analysiert. Endpunkte nach 3 Monaten waren die Mortalität und die Unabhängigkeit der Patienten, definiert als modified Rankin Score (mRS) von 0 bis 2 Punkten. Insgesamt wurden 345 Patienten in die Analysen eingeschlossen. Von diesen erhielten 141 eine MRT- und 204 eine CT- Untersuchung vor Lysetherapie. Hinsichtlich der erhobenen Basisdaten (Alter, Schweregrad des Schlaganfalls, Glukosespiegel, Blutdruck etc.) zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Bildgebungsgruppen. In der CT- Gruppe zeigte sich jedoch eine signifikant höhere Rate an kardialen Vorerkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz). In der MRT-Gruppe beobachteten wir eine signifikant geringere Mortalität an Tag 7 (1% versus 10%, p=0.001), eine signifikant geringere Rate an SICH (1% versus 6%, p=0.010) und einen nicht signifikanten Unterschied bezüglich der Entwicklung eines Hirnödems (2% versus 6%, n.s.). In den multivariaten Analysen war die Mortalität an Tag 7 unabhängig mit der MRT-basierten Lysetherapie assoziiert. Diese Assoziation blieb auch dann erhalten, wenn die kardialen Vorerkrankungen in die Analysen mit einbezogen wurden. Für die Mortalität nach 3 Monaten zeigte sich ein nicht signifikanter Unterschied zu Gunsten der MRT-Gruppe (16% versus 23%, n.s.). In den multivariaten Analysen war die Mortalität nach 3 Monaten unabhängig mit Alter, Schlaganfallschweregrad, Hirnödem, SICH, Pneumonie und KHK assoziiert. Weder für Mortalität noch für Unabhängigkeit nach 3 Monaten war die initiale Bildgebungsmethode ein unabhängiger Prädiktor. Schlussfolgernd lässt sich sagen, dass die Anwendung der MRT zur Indikationsstellung für eine Lysetherapie mit einer signifikant niedrigeren Frühmortalität assoziiert ist. Diese Reduktion der Frühmortalität ist zum einen in einer Reduktion der Rate an SICH begründet und zum anderen durch eine Reduktion von Lysetherapien bei Patienten, die aufgrund ihres großen Schlaganfalles ein Hirnödem entwickeln. Insgesamt jedoch erscheint der Einfluss der Bildgebungsmethode auf die frühe Phase nach der Lysetherapie beschränkt zu sein: im Outcome nach 3 Monaten zeigte sich in den hier vorliegenden Daten kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der MRT- und der CT-Kohorte. Desweiteren lässt sich aus den hier vorliegenden Ergebnissen schlussfolgern, dass Patienten mit kardialen Vorerkrankungen mit höherer Wahrscheinlichkeit eine CT-Untersuchung erhalten und somit in Kohortenstudien die MRT-Gruppe kardial gesünder ist.

In acute ischemic stroke brain imaging is mandatory in the decision whether to perform intravenous thrombolysis with rt-PA. The most widespread used imaging modality to exclude intracranial hemorrhage is plain computed tomography (CT). However there is an ongoing debate whether the information provided by magnetic resonance imaging (MRI) could improve the selection of patients for thrombolysis. We investigated whether the choice of imaging modality (MRI vs. CT) affects therapy safety and the patients’ outcome. Analyses are based on data from a prospective, single-center observational study that included all patients with acute ischemic stroke who received intravenous thrombolysis within 4.5 hours. Stroke severity was assessed by National Institutes of Health Stroke Scale. Safety was assessed by rates of symptomatic intracranial hemorrhage (SICH), brain edema with mass effect and 7-day-mortality. Outcome was assessed at 3 months as mortality and proportion of independent patients (modified Rankin Score (mRS) between 0 and 2). We analyzed 345 patients of whom 141 received multimodal MRI and 204 received plain CT prior to treatment. Groups did not differ significantly in terms of age, neurological deficit, rate of elevated glucose level or rate of very high blood pressure. However patients with CT-based thrombolysis had significantly higher rates of cardiac comorbidities (coronary artery disease, heart failure). In the MRI-group, we observed a lower rate of 7-day-mortality (1% versus 10%; p=0.001), a lower rate of SICH (1%versus 6%; p=0.010) and a non-significant lower rate of brain edema with mass effect (2% versus 6%; n.s.). In multivariable analysis, 7-day- mortality was independently associated with MRI-based thrombolysis, even if cardiac comorbidities were taken into account. For mortality at 3 months there was a non-significant difference in favor of the MRI group (16% versus 23%; n.s.). In multivariable analyses, mortality at 3 months was independently associated with older age, higher stroke severity, brain edema with mass effect, SICH and pneumonia and coronary artery disease. Neither mortality nor independent outcome was influenced by initial imaging modality. Thrombolysis based on multimodal MRI is associated with reduced rates of SICH and early death. Our results suggest that these complications affect survival principally in the acute phase after thrombolysis. However non-neurological and especially cardiac comorbidities also influence survival after stroke and are underrepresented in stroke patients undergoing MRI. Selection bias has to be considered.