Prävention der HIV Mutter-Kind Übertragung mittels Nevirapin und antiretrovirale Therapie in Subsahara-Afrika

Abstract

In Subsahara-Afrika lebten im Jahr 2006 etwa 25 Millionen Menschen mit einer HIV-Infektion. Dabei ist die vertikale Transmission als Ursache von 16% aller HIV-Neuinfektionen von großer epidemiologischer Bedeutung. Programme zur Prävention der Mutter-Kind Übertragung von HIV (Prevention of mother-to-child transmission of HIV; PMTCT) und Programme, die antiretrovirale Therapie (ART) für behandlungsbedürftige HIV-Patienten anbieten, dienen dazu, das Ausmaß der HIV/AIDS-Epidemie zu verringern. Das am weitesten verbreitete antiretrovirale Prophylaxeregime in Subsahara-Afrika ist aufgrund seiner Einfachheit und der niedrigen Kosten die Einmaleinnahme von Nevirapin (NVP) von Mutter und Neugeborenem zur Geburt. Der vorliegenden Arbeit liegen Daten zugrunde, die im Rahmen eines NVP-basierten PMTCT-Programms in Uganda und Tansania erhoben bzw. in einer eigens dafür in Uganda aufgebauten Mutter-Kind-Kohorte gemessen wurden. Zusätzlich wurden Daten eines speziellen ART-Programms für Teilnehmer des PMTCT-Programms und ihre Angehörigen in Kenia ausgewertet. In den vorliegenden Untersuchungen wurde erstmals analysiert, inwieweit im Kontext einer NVP-Einmaleinnahme überhaupt eine intrapartale Transmission nach oraler Exposition der kindlichen Mukosa mit HIV-1 stattfindet. Kein Kind mit HIV-1 positivem Oropharyngealsekret wurde intrapartal infiziert, so dass die Einmaleinnahme von NVP offenbar ausreicht, um eine intrapartale Infektion über das Verschlucken mütterlicher, HIV-haltiger Sekrete zu verhindern. Da eine besondere Schwachstelle von PMTCT-Programmen in Entwicklungsländern die niedrige Zahl von Frauen ist, die letztendlich unter antiretroviraler Prophylaxe entbinden, wurde zur Optimierung der Programme die in Uganda und Tansania unterschiedliche Abgabestrategie von NVP an Schwangere miteinander verglichen. Es zeigte sich, dass die tansanische Strategie trotz der scheinbaren Hürde, in einer Gesundheitseinrichtung entbinden zu müssen, um Zugang zur antiretroviralen Prophylaxe mit NVP zu haben, insgesamt erfolgreicher war. Die Auswertung des ART-Programms in Kenia ergab, dass 22% trotz Vorliegens einer behandlungsbedürftigen HIV-Infektion keine ART begannen. Dies betraf vor allem schwangere Frauen, die daher noch intensiver über die Vorteile einer ART für ihr ungeborenes Kind zu beraten sind. Auch ist die Vernetzung von PMTCT- und ART-Programmen zu optimieren. Da eine niedrige Medikamentencompliance zu Beginn einer ART mit einem letztendlichen Abbruch der ART und vorzeitigem Tod assoziiert war, ist besonders in der Anfangsphase der ART die Betreuung und Beratung der Patienten intensiv zu gestalten.

Prevention-of-mother-to-child transmission (PMTCT) interventions and antiretroviral therapy (ART) are used to reduce the burden of the HIV/AIDS epidemic in sub-Saharan Africa. Nevirapine (NVP) single-dose as PMTCT measure is widely implemented in Africa due to its simplicity and low costs. In this study, we analysed the frequency of intrapartum transmission after mucosal exposure of the newborn to HIV in the context of single-dose NVP in a PMTCT cohort in Uganda, compared the outcome of different NVP administration strategies to women and infants in Tanzania and Uganda and evaluated the risk factors for treatment denial and loss to follow-up in an ART cohort in a rural setting in western Kenya. Fifty-seven (81%) children had HIV-negative oropharyngeal secretions (OPSs), and 13 (19%) had HIV-positive OPSs. All children of mothers with HIV-negative cervicovaginal secretions (CVSs) had HIV-negative OPSs. HIV-1 levels of OPSs and CVSs correlated (r=0.33, p=0.027). None of the babies with detectable HIV-1 in the OPSs became infected by means of intrapartum transmission. Therefore a single dose of NVP seems to be sufficient to protect the infant from intrapartum transmission through the oral mucosa. In an observational study carried out between March 2002 and December 2004, we compared the supervised NVP intake for women and infants at a health unit in Tanzania and the self-administration of maternal NVP at home and supervised intake for infants at a health unit in Uganda. The proportions of HIV-positive women accepting receipt of NVP from the health units were similar in the 2 countries (42.4% in Tanzania vs 45.6% in Uganda; p=0.06). NVP intake in infants was significantly higher in Tanzania than in Uganda (43.7% vs 24.1%; p<0.001). In a multivariate analysis, maternal age above 25 years, secondary education and having undergone PMTCT counseling at a hospital were independently associated with infant NVP intake. Sociodemographic and clinical data of patients enrolled in an ART cohort in western Kenya were collected within 18 months (4/2004 to 9/2005) of an observational longitudinal study and analysed by logistic and Cox regression models. Of 159 patients with treatment indication 35 (22%) never started ART. Pregnancy [adjusted odds ratio (AOR) 3.60, 95% confidence interval (CI) 1.10 11.8; p=0.035] and lower level of education (AOR 3.80, 95% CI 1.14 12.7; p=0.03) were independently associated with treatment denial. Older age [adjusted hazard ratio (AHR) 1.06, 95% CI 1.01 1.12; p=0.04], AIDS before starting treatment (AHR 5.83, 95% CI 1.15 29.5; p=0.03) and incomplete adherence to treatment (AHR 1.05, 95% CI 1.03 1.07; p<0.001) were independent risk factors for death. Adequate counselling strategies for patients with these characteristics could help to improve adherence and outcome of treatment programmes in resource-limited settings.