Das inverse Mismatch bei der Infarktprogression kleiner subkortikaler Hirninfarkte

Abstract

Territoriale Hirninfarkte zeigen in der Akutphase in der Magnetresonanztomographie (MRT) in der diffusionsgewichteten Darstellung (diffusion weighted imaging (DWI)) und der Perfusionsdarstellung ( perfusion imaging (PI)) häufig einen umschriebenen initialen Infarkt und eine deutlich darüber hinaus gehende Perfusionsstörung. In seiner Vitalität geschädigtes Gewebe kann mit dem DWI visualisiert werden, dass meist größere Areal des hypoperfundierten Gewebes zeigt sich auf Perfusionskarten. Die Ausrichtung der Therapie nach dieser Konstellation in der Diagnostik mit der MRT ermöglicht die Verlängerung des Zeitfensters für eine medikamentöse Lyse. Kleine subkortikale Hirninfarkte sind in epidemiologische Studien bis zu 26 Prozent aller Hirninfarkte verantwortlich. Klinisch können sie sich stumm oder mit einem der lakunären Syndrome präsentieren. Im Verlauf kann es zur Progression der Symptomatik kommen, im ersten Jahr nach einem kleinen subkortikalen Infarkt verlieren 25 Prozent der Betroffenen ihre Unabhängigkeit im Alltag. In einer Studie von Doege et al. zu subkortikalen Hirninfarkte in der Akutphase konnten in der MRT inverse Mismatchs mit einem größeren Areal in der DWI als im PI beobachtet werden. Diese Hinweise aufgreifend untersuchten wir in der vorliegenden Arbeit das Wachstum kleiner subkortikaler Hirninfarkte im Verlauf der ersten Woche nach dem Erstereignis. Neben der Frage nach der Reproduzierbarkeit des beobachteten, inversen Mismatchs war der Verlauf des Infarktwachstums in der ersten Woche ein weiterer Untersuchungsaspekt. Es wurden 19 Patienten mit einem erstmaligen, kleinen subkortikalen Hirninfarkt mit MRT-Aufnahmen in den ersten Stunden, am Folgetag und nach einer Woche in die prospektive Untersuchung aufgenommen. Zur Untersuchung und Vergleichbarkeit der kleinen Läsionen in den Aufnahmen über verschiedene Untersuchungszeitpunkte und Gewichtungen wurden die MRT-Sequenzen nachbearbeitet und zur Deckungsgleichheit gebracht. Die Läsionen wurden durch einen erfahrenen Neuroradiologen markiert. In der Auswertung ergab sich für den ersten Untersuchungszeitpunkt in 14 von 19 Fällen ein inverses Mismatch. Am zweiten Untersuchungszeitpunkt, am Folgetag, zeigte sich bei allen 19 Patienten ein inverses Mismatch. Das Areal in der DWI war deutlich größer als am ersten Untersuchungszeitpunkt und größer als das Areal im PI. Zum dritten Untersuchungszeitpunkt am Tag 6 nahm die Läsion in der DWI weiter an Größe zu. Alle Läsionen waren Bestandteile des finalen Läsionsvolumens in der T2-gewichteten Darstellung am dritten Untersuchungszeitpunkt. Die Läsionsvolumina an den ersten beiden Untersuchungszeitpunkten waren deutlich kleiner als das Läsionsvolumen in der T2-gewichteten Darstellung am dritten Untersuchungszeitpunkt. Das inverse Mismatch bei kleinen subkortikalen Hirninfarkten konnte in der Akutphase und am Folgetag nach dem Ereignis nachgewiesen werden. Trotz dieser Konstellation nahm das Infarktvolumen im Verlauf einer Woche weiter an Größe zu. Die methodischen Limitierungen dieser Untersuchung führen tendenziell zu einer Verstärkung des inversen Mismatchs. Eine spontane partielle Reperfusion als Erklärung für alle 19 Fälle anzusehen erscheint unwahrscheinlich. Zur Entwicklung einer zielgerichteten Primärtherapie und Sekundärprophylaxe sind weitere Studien notwendig.

The visualisation of the acute phase of territorial brain infarction by the magnetic resonance imaging (MRI) with diffusion-weighted-imaging (DWI) and perfusion-imaging (PI) generally shows an initial infarction and a distinct wider area with disturbed perfusion. Vitally damaged tissue can be demonstrated in the DWI, the huger area of the hypoperfused tissue in the PI. The therapeutical decision based on this constellation in the diagnosis by the MRI enables the prolongation of the time window for systematic lysis therapy. In epidemiological studies small subcortical infarctions are responsible for up to 26 percent of all brain infarcts. The clinical diagnose can be difficult as the clinical presentation can be free of any symptoms, one of the lacunar syndromes or a mixed neurological picture. In the course a progression of the symptoms is possible; in the first year after a small subcortical infarction 25 percent of the affected patients loose their independence in the everyday life. A study by Doege et al. about small subcortical infarcts in the acute phase investigated with the MRI reports about a inverse mismatch with a huger area in the DWI than the PI. These indications led to our examination of the infarct progression of small subcortical infarctions in the time course of the first week after ictus. Additionally to the question of the replicateability of this inverse mismatch we analysed the process of the infarct progression. 19 patients with first ever, small subcortical brain infarction and MR-scans in the acute phase of the first hours, the second day and after a week were included in this prospective study. For the examination and comparison of these small lesions in different sequences and over several days the images were postprocessed and coregistred. The lesions were labelled by an experienced neuroradiologist. In the analysis for the first hours after ictus in 14 of the 19 cases a inverse mismatch was found. On the second day all 19 patients showed an inverse mismatch. The volume in the DWI on the second day was clear-cut higher than at the first examination time point and higher than the area in the PI. On the third examination at day 6 the lesion in the DWI was still growing. All lesions were part of the the final lesion volume defined by the T2-weighted imaging at day 6. The lesion volumina at the first two examinations were clearly smaller than the lesion in the T2-weighted imaging on day 6. The inverse mismatch in small subcortical infarction was demonstrated in the acute phase and the follow-up after ictus. Irrespective of this constellation the infarct volume was growing in the time course of one week. The methodological limitations of this study tend to result in an aggravation of the inverse mismatch. A spontaneous partial reperfusion as reason in all 19 cases seems unlikely. For the development of a specific first line treatment and effective secondary prevention further studies are urgently necessary.