Klinik, Diagnostik und Therapie beim Insulinom - eine retrospektive Auswertung: Die Dauer des Fastentests zur Diagnostik des Insulinoms

Abstract

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die anamnestischen, klinischen und diagnostischen Besonderheiten, sowie die Operationsergebnisse bei Patienten mit Insulinomen zu evaluieren und analysieren. Im Vordergrund der Untersuchung stand die Dauer des Fastentests und die Lokalisationsdiagnostik. Das Insulinom ist der häufigste neuroendokrine Tumor des Pankreas mit 50 % . Insulinome verursachen Nüchternhypoglykämien durch unverhältnismäßig hohe autonome Insulinproduktion. Die Diagnose Insulinom basiert auf der Whippel-Trias während eines beaufsichtigten Fastentests. Es gibt eine andauernde Debatte ob der Fastentest 72 oder 48 h dauern sollte, um Patienten mit Insulinom zu diagnostizieren. Das Ziel unserer Studie war den 48 h Fastentest als positiv in einer großen Anzahl von Patienten mit Insulinom zu bewerten. In einer retrospektiven Langzeitstudie wurden 39 Patienten [ 24 Frauen, 15 Männer; Durchschnittsalter 47 (Spannweite 12-78 Jahre) ] mit Insulinom von 1967 bis 2004 am Campus Mitte, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland identifiziert. 16 Patienten wurden durch spontane Hypoglykämie diagnostiziert. 23 Patienten wurden durch den 48 h Hungerversuch getestet und mit 31 gesunden Kontrollpatienten verglichen, die sich auch einem Hungerversuch unterzogen. Die häufigsten vegetativen Symptome an denen Insulinompatienten litten, waren Schwitzen (41 %), Heißhunger (38,5 %) und Schwäche (30,8 %) und die häufigsten neuroglykopenischen Symptome äußerten sich in Bewusstlosigkeit (61,5 %), Verwirrtheit (41 %), Schwindel (28,2 %) und Sehstörungen (25,6 %). 25 Patienten hatten ein benignes Insulinom (71,4 %), vier Patienten ein malignes Insulinom (11,4 %) und sechs Patienten (17,1 %) litten an dem Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1. Die Patienten mit MEN Typ 1 waren mit im Median 29 Jahren signifikant jünger (Qu: 12,8; Qo: 38,3, p<0,005 vs benigne Tumore, p<0,05 vs maligne Tumore). Die malignen Insulinome waren mit im Durchschnitt 3,6 cm signifikant größer als die benignen sporadischen Insulinome. Der Fastentest wurde nach Erscheinen von neuroglykopenischen Symptomen bei 4 Patienten ( 17,4 %) nach 12 h, bei 17 Patienten (73,9 %) nach 24 h und bei 22 Patienten (95,7 %) nach 48 h beendet. Eine Patientin zeigte keine neuroglykopenischen Symptome, wurde aber durch pathologische Blutzucker- und Insulinspiegel diagnostiziert. Die gesunde Kontrollgruppe hatte signifikant höhere Blutglukosespiegel, niedrigere Insulinwerte sowie niedrigere Insulin-Glukose-Quotienten als die Patienten mit Insulinom am Ende des Fastentests. Drei Patienten mit Insulinom (14,3 %) zeigten einen insulinogenen Index unterhalb des vorgeschlagenen Grenzwertes von 0,5. Jedoch wurde der Test aufgrund hypoglykämischer Symptomatik abgebrochen. Die präoperativen Lokalisationsmethoden waren wenig sensitiv. 30 (81,1 %) von 37 Insulinomen wurden treffend lokalisiert. Die Oberbauchsonographie lokalisierte 35 %, CT 33 %, MRT 86 %, Angiographie 63 %, Somatostatin-Rezeptorszintigraphie 44 % und die Endosonographie 50 % der Insulinome. Zusammenfassend war der 48 h Hungerversuch erfolgreich zur Dignostik des Insulinoms bei unserem Patientengut. Wir schlagen deshalb eine Verkürzung des Hungerversuchs auf 48 h vor, was zur Kostenreduktion beiträgt. Zum Ausschluss einer diffusen abdominellen Metastasierung des Insulinoms muss die Oberbauchsonographie, CT oder MRT eingesetzt werden. Des Weiteren ist die Endosonographie ein Erfolg versprechendes Verfahren zur Ortsbestimmung des Insulinoms.

The aim of the study was the evaluation and analysis of the anamnesis, clinical and diagnostic features as well as surgical treatment of patients with insulinoma. The duration of the fast and preoperative tumor localization were given special emphasis. The insulinoma is the most common functional neuroendocrine tumor of the pancreas with 50 %. Insulinoma causes fasting hypoglycemia due to inappropriate insulin secretion. The diagnosis insulinoma is based on Whipple´s triad during a supervised fasting test. There is an ongoing debate whether the fast should be of 48 h or 72 h duration to detect patients with insulinoma. The aim of our study was to evaluate the positive fast within 48 h in a large series of patients with insulinoma. In a retrospective long-term study 39 patients [24 females, 15 men, average age 47 years (range 12-78 years)] with insulinoma were identified between 1967-2004 at the Division of Clinical Endocrinology, Campus Mitte, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin Germany. 16 patients were diagnosed by spontaneous hypoglycaemia. 23 patients with insulinoma were tested with a 48 h fasting test and compared to 31 healthy controls that underwent the fasting test, too. The most common vegetative symptoms were sweating 41 %, voracious appetite 38,5 % and weakness 30,8 % and the most common neuroglycopenic symptoms which patients suffered from were unconsciousness 61,5 %, confusion 41 %, dizziness 28,2 % and visual impairment 25,6 %. 25 patients (71,4 %) had a benign insulinoma, four patients (11,4 %) a malignant insulinoma and six patients (17,1 %) had multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). The patients with MEN1 had a median age of 29 year and were significantly younger (lower quartile: 12,8; upper quartile: 38,3, p<0,005 vs benign tumors, p<0,05 vs malignant tumors). Malignant tumors were significantly bigger than benign tumors at the time of operation (mean ± SD; 3,6 ± 2,3 cm vs 1,8 ± 0,8 cm; p<0,05). The fast was terminated due to neuroglycopenic symptoms in four patients (17,4 %) by 12 h, in 17 patients (73,9 %) by 24 h and in 22 patients (95,7 %) by 48 h. One patient had no neuroglycopenic symptoms, but was diagnosed by pathological glucose and insulin levels during the fast. Healthy controls had significantly higher blood glucose and lower insulin levels, and a lower insulin-glucose ratio than patients with insulinoma at the end of the fast. Three patients with insulinoma showed an insulin-glucose ratio below the suggested cut-off value of 0,5, however, the test was terminated because of neuroglycopenic symptoms. Preoperative tumor localization was not much sensitive. 30 (81,1 %) of 37 insulinomas were detected. Ultrasound identified 35 %, CT 33 %, MRT 86 %, angiography 63 %, somatostatin-receptor scintigraphy 44 % and endoscopic ultrasound 50 % of the insulinomas. In conclusion, the 48 h fasting test was successful in the diagnosis of insulinoma in our patient cohort. We suggest the 48 h fasting test as a standard protocol resulting in cost reduction. For exclusion of diffuse abdominal metastases ultrasound, CT or MRT needs to be realized. Another successful method for detecting insulinomas is the endoscopic ultrasound.