Frühe Diagnose, Monitoring und Therapie der Axialen Spondyloarthritis

Abstract

In den letzten Jahren ist es gerade durch den Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT) gelungen, die axiale Spondyloarthritis auch schon im nicht-röntgenologischen Stadium zu diagnostizieren. Erst kürzlich wurden zudem neue Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis veröffentlicht. Neben der frühzeitigen Diagnose wird die frühe Therapie immer wichtiger. Auch heutzutage erhalten noch bis zu 17% aller Patienten eine Sklelettszintigraphie mit der Frage, ob eine aktive Sakroiliitis vorliegt. In der hier vorliegenden Arbeit wurde gezeigt, dass der diagnostische Stellenwert der Szintigraphie hinsichtlich der Beurteilung einer aktiven Sakroiliitis insgesamt gering und deshalb nicht zu empfehlen ist. Was das Monitoring von Patienten mit reiner axialer Beteiligung angeht, so erwies sich der sogenannte mini-BASDAI (ohne Fragen zur Arthritis und Enthesitis) im Gegensatz zum Original-BASDAI in der Mehrheit der Patienten als nicht klar überlegen bei der Einschätzung der Krankheitsaktivität. Die vorliegende Arbeit beschäftigte sich zudem mit einigen bisher offenen Fragen in der Therapie der Ankylosierenden Spondylitis. Es wurde gezeigt, dass Nichtsteroidale Antirheumatika eine herausragende Rolle in der Therapie der Ankylosierenden Spondylitis (AS) haben und dass potentielle kardiovaskuläre, gastrointestinale, renale und hepatische Nebenwirkungen gerade bei den oft jüngeren AS-Patienten als moderat einzustufen sind. Untersucht wurde weiterhin die Effektivität des Tumor Nekrose Faktora alpha (TNF)-Inhibitors Etanercept versus Sulfasalazin in einer randomisierten kontrollierten Investigator-initiierten Multicenter- Studie bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis mit einer Krankheitsdauer von weniger als fünf Jahren. Es zeigte sich eine signifikante Überlegenheit von Etanercept gegenüber Sulfasalazin im klinischen Ansprechen, in der Reduktion aktiver Entzündung im Ganzkörper-MRT der Wirbelsäule und der Sakroiliakalgelenke sowie von MR-tomographisch nachgewiesener Enthesitis. Klinisch konnte zudem ein sehr gutes Ansprechen mit einer Remissionsrate von 50% der mit Etanercept behandelten Patienten beobachtet werden. In dieser Studie gelang es zudem, einen Zusammenhang zwischen dem Rückgang aktiver entzündlicher Veränderungen in der MRT und dem Neuauftreten von chronisch- entzündlichen Veränderungen in Form von Verfettung in T1-gewichteten MRT- Sequenzen nach 48 Wochen darzulegen. Diese Daten tragen dazu bei, die Mechanismen, die der radiographischen Progression bei der AS zugrunde liegen, besser zu verstehen, und könnten die Grundlage bilden, die Knochenneubildung bei der AS mit der daraus resultierenden Versteifung und Einschränkung der Mobilität aufzuhalten. Dies ist umso wichtiger, da TNF-Inhibitoren bei der AS - im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis – nicht in der Lage sind, die radiographische Progression zu hemmen. Zur Erforschung alternativer Therapien wurden zwei Investigator-initiierte Studien durchgeführt, in der anti-B-Zell- gerichtete Therapien (Rituximab) bzw. anti-T-Zell-gerichtete Therapien evaluiert wurden. Während in der Abatacept-AS-Studie kein Signal für eine Effektivität zu beobachten war, zeigte sich, dass TNF-naive Patienten, die mit Rituximab behandelten wurden, ein gutes klinisches Ansprechen zeigten. Zumindest bei AS-Patienten, bei denen Kontraindikationen gegen TNF-Inhibitoren vorliegen, könnte Rituximab demnach eine geeignete Therapiealternative darstellen. Die Effektivität von Rituximab bei AS sollte aus unserer Sicht in einer nachfolgenden Placebo-kontrollierten Studie untersucht werden.

During the last years it has become possible to make an early diagnosis of axial spondyloarthritis (SpA) already in the non-radiographic state by using magnetic resonance imaging (MRI). Recently new classification criteria for axial spondyloarthritis have been published. Besides making an early diagnosis early treatment is becoming more and more important. Still up to 17% of all patients undergo scintigraphy with the question whether active sacroiliitis is present. Here we could show that the diagnostic value of scintigraphy for assessing acute sacroiliitis is low and can therefore not be recommended. As far as monitoring of patients with pure axial involvement is concerned using the so-called mini-BASDAI (without questions on arthritis and enthesitis) compared to using the original BASDAI was not superior in the majority of patients for assessing disease activity. In this work a few open questions were addressed regarding treatment of Ankylosing Spondylitis (AS) / axial SpA. It was shown that nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) play an outstanding role in the treatment of AS and that potential cardiovascular, gastrointestinal, renal and hepatic side effects can be regarded as moderate especially in AS patients who are of younger age. In addition the efficacy of the tumor necrosis factor alpha (TNF)-inhibitor etanercept versus sulfasalazine was assessed in a randomized controlled investigator-initiated trial in patients with axial SpA with a disease duration of less than five years. Etanercept was superior compared to sulfasalazine in clinical response, in the reduction of acute inflammation on whole-body MRI of the spine and the sacroiliac joints as well as MR-proven enthesitis. Clinically a very good clinical response with a remission rate of 50% in the etanercept-treated patients could be observed. Moreover in this study a relationship between reduction of acute inflammatory changes on MRI and new development of chronic inflammatory changes represented by fatty lesions on MRI on T1-weighted MR- images at week 48 could be shown. These data help to better understand the mechanisms of radiographic progression in AS and could also help to prevent radiographic progression with subsequent impairment of mobility in AS in the future. This is even more important as TNF-inhibitors in AS- in contrast to rheumatoid arthritis- were not able to stop radiographic progression. For the evaluation of alternative therapies two investigator-initiiated trials were performed in which anti-B-cell targeted (rituximab) or anti-T-cell targeted (abatacept) therapies were tested. While in the abatacept in AS- trial no signal was found regarding efficacy, in the rituximab in AS – trial a good clinical response was observed in the TNF-naive patients who were treated with rituximab. At least in AS patients who have contraindications to TNF-inhibitors rituximab could therefore be a suitable treatment option. The efficacy of rituximab in AS should be evaluated in future controlled clinical trials.