Morphologischer Formvergleich tödlicher Subduralhämatome aus verschiedenen Blutungsquellen: eine autoptische Studie

Abstract

Subduralhämatome (SDH) sind ein häufiger Befund nach Schädel-Hirn-Traumen und somit kei- ne Seltenheit im rechtsmedizinischen Obduktionsgut. Sie haben immer noch eine sehr ungünsti- ge Prognose, die mit einer Letalität von 40-60 % einhergeht. Dabei wird die Prognose bestimmt von verschiedenen Parametern, u.a. der Blutungsquelle, dem Volumen, der Ausdehnung der Subduralblutung (SDB) und dem Ausmaß der Mittellinienverla- gerung (MLV). In der vorliegenden Arbeit war es möglich eine größere Gruppe von einseitigen, akuten raumfor- dernen SDH zu untersuchen, in denen ein fotografisch vorhandener Befund des nach Flechsig- Technik geöffneten Schädels, der Umfang des Schädels, die Blutungsquelle, mit eindeutiger Zu- ordnung zu einer Brückenvenenverletzung (Vv), zu einer Rindenarterienverletzung (Av) oder zu einer Blutung nach Hirnrindenkontusion (Rv), und das Volumen vorlagen. Da sich in der Literatur kaum Hinweise zur Abhängigkeit der SDB vom Volumen und der Blu- tungsquelle finden lassen, soll diese Arbeit dazu beitragen, offene Fragen zu beantworten und Hinweise für die Kliniker zu geben, z. B. bei der Wahl des Trepanationsfensters. Außerdem war es möglich 12 Fallpaare zu gewinnen, bei denen ein direkter Vergleich der Veränderung der SDB prä- und postmortal möglich war. Vor dem Hintergrund selten auftretender spontaner akuter SDH, ausschließlich arterieller Art, könnte dieser Vergleich auch Hinweise für die rechtsmedizinische Begutachtung geben. Dazu wurden aus dem Sektionsgut des Institutes für Rechtsmedizin der Charite Berlin aus den Jahren 1961 bis 2005 94 Fälle gewonnen. Mit Hilfe einer Bildanalysesoftware konnten die Fotos des Horizontalschnittes morphometrisch ausgewertet. So wurden Längen, Breiten, Flächen und ein Formquotient der jeweiligen SDB und der dazuge- hörigen MLV ermittelt und u.a. in Zusammenhang mit Blutungsquellen und dem Volumen be- trachtet und statistisch überprüft. Feststellbar war, dass zwar die Mittelwerte der Volumina der drei untersuchten Blutungsquellen unterschiedlich waren, aber der Unterschied in dieser Untersuchung nicht signifikant ist. Aller- dings gab es eine deutliche Signifikanz beim Unterschied der größten Breiten der SDB der für die Rindenarterienverletzungen bei 2,10 cm (Mittelwert) lag und sich damit deutlich vom Mit- telwert bei Venen- und der Rindenverletzung unterscheidet (1,66 cm/ 1,68 cm). Damit bestätigt sich auch die bereits von Krauland (1961) beschriebene unterschiedliche Form der Subdural- hämatome (Maxeiner, Wolff 2002). Noch deutlicher war das Ergebnis der Unterschiede für einen eingeführten Formquotienten aus Länge durch Breite der SDB, der ermöglicht, die Form einer Blutung aus unterschiedlicher Blu- tungsquelle besser zu beschreiben. Der Formquotient zeigte signifikante Unterschiede zwischen Arterien- und Venenverletzungen (8,32/ 11,31) und zwischen Arterien- und Rindenverletzungen (8,32/ 10,47). Da in der Klinik die Verdrängung des Gehirns über die Mittellinie hinaus eine prognostische Rolle spielt, wurden die Untersuchungen für die drei verschiedenen Blutungsquellen auch für diese MLV durchgeführt. Dabei konnten signifikante Unterschiede der Längen und dem prozentualen Anteil der verdräng- ten Fläche an der Gesamtfläche des Schädels der MLV zwischen Arterien- und der Rindenver- letzung festgestellt werden. Zwischen den Arterien- und Venenverletzungen gab es keinen signi- fikanten Unterschied in ihrer Wirkung auf die MLV. Aus dem Vergleich der Messwerte ließ sich ableiten, dass nicht das Volumen allein der entschei- dende Faktor für die Größe MLV ist, sondern auch noch andere Einflussgrößen vorliegen müs- sen. So kann mit dem zeitlichen Vergleich der Formquotienten der SDB und der MLV auch ein auftretendes Hirnödem abgeschätzt und beschrieben werden. Im Vergleich der Fallpaare bei denen ein prä- und postmortales Bild vorlagen und ausgewertet wurde, konnten keine signifikanten Veränderungen der Blutung und der Verlagerung über die Zeit festgestellt werden. Alle Messwerte lagen ganz überwiegend nah beieinander, d. h. die Blu- tungen änderten ihre Form kaum und wiesen prä- und postmortal beschriebenen für die Blu- tungsquellen typischen Formquotienten auf. Allerdings ist die untersuchte Fallzahl für diesen Vergleich sehr klein und kann nur Hinweise zu dieser Fragestellung geben. Vielleicht könnte eine größere Untersuchung die Veränderungen der Blutung über die Zeit auch unter rechtsmedizinischen Aspekten diese Aussage bestätigen.

Comparing analysis of 94 cases of isolated, acute space-consuming subdural hematomas of aterial or venously origins or bleeding after kontusion. The different origins of bleeding show various volumes and significant differences in breadths. This has an important influence on the middle line shift. There is a smaller group of 12 cases where it was possible to compare pre- and postmortem pictures. They show no change in the form of bleeding over the time regardless whether the bleeding points