Zerebrale Ischämien im Zuge einer Pulmonalvenenisolation bei symptomatischem paroxysmalen Vorhofflimmern: Ergebnisse einer prospektiven monozentrischen randomisierten Studie

Abstract

Einleitung: Die linksatriale Pulmonalvenenisolation (PVI) ist eine etablierte therapeu-tische Option bei symptomatischem Vorhofflimmern (VHF). Akute zerebrale Ischä-mien sind eine bekannte Komplikation der PVI und treten bei etwa 0,5-1% aller Pati-enten auf. Darüber hinaus treten bei bis zu 39% aller Patienten mittels Magnetreso-nanztomographie (MRT) detektierbare zerebrale Ischämien ohne konsekutive neuro-logische Defizite auf, deren klinische Relevanz bislang nicht abschließend geklärt ist. Methodik: In die prospektive monozentrische Studie „Mesh Ablator versus Cryobal-loon Pulmonary Vein Ablation of Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation“ (MAC-PAF) wurden bis zum vorzeitigen Abbruch der Studie 44 Patienten mit symptomati-schem paroxysmalen VHF eingeschlossen. Diese wurden 1:1 für eine PVI unter Verwendung des HD Mesh Ablator® oder des Arctic Front® Katheters randomisiert. Eine zerebrale MRT bei 3 Tesla, eine neurologische Untersuchung und eine neuro-psychologische Testung erfolgten vor und innerhalb von 48 Stunden nach PVI, sowie nach sechs Monaten. Primärer Endpunkt war das Erreichen einer vollständigen PVI gemessen am Erregungsleitungsblock (EB) aller Pulmonalvenen (PV). Sekundäre Endpunkte waren das Auftreten zerebraler Ischämien und deren neu-ro(psycho)logische Folgen. Ergebnisse: Es erfolgten 41 Ablationen bei 37 der 44 eingeschlossenen Patienten, die im Median 63 Jahre alt, zu 43% weiblich waren und einen medianen CHA2DS2-VASc Score von 2 aufwiesen. Im Rahmen der Intention-to-treat-Analyse bestand ein vollständiger EB bei 9,5% der HD Mesh Ablator® randomisierten Patienten, sowie bei 56,5% der Arctic Front® randomisierten Patienten (p=0,001). Im unmittelbar post-interventionell durchgeführten MRT fanden sich 56 akute zerebrale Läsionen bei 16 (43%) aller 37 Patienten, ohne dass fokal-neurologische oder neuropsychologische Defizite nachgewiesen werden konnten. Sechs Monate nach erfolgter PVI waren le-diglich sieben (12,5%) dieser Läsionen als zerebrale Gliose in 5 (31,3%) der 16 Pati- enten nachweisbar. Auch bei persistierenden zerebralen Läsionen ließ sich kein neu-ro(psycho)logisches Defizit aufzeigen. Schlussfolgerung: Im Rahmen der prospektiven randomisierten MACPAF-Studie zeigte sich der Arctic Front® Katheter dem HD Mesh Ablator® Katheter im Hinblick auf das Erreichen einer vollständigen PVI aller PV überlegen. Postinterventionell fanden sich im MRT bei 43% aller Patienten zumindest eine akute zerebrale Läsion. Auch wenn jede achte zerebrale Läsion nach sechs Monaten eine Gliose verursach-te, konnten keine signifikanten neurokognitiven Defizite nachgewiesen werden.

Introduction: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established therapeutic approach in symptomatic atrial fibrillation (AF). Acute cerebral ischemia is a known complica-tion and occurs in about 0.5-1% of all patients. Furthermore, magnetic resonance imaging (MRI) has detected cerebral ischemia without consecutive neurological defi-cits in up to 39% of all patients. The clinical relevance of these brain lesions is fully understood. Method: According to the protocol of the prospective monocentric study „Mesh Abla-tor versus Cryoballoon Pulmonary Vein Ablation of Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation“ (MACPAF), patients with symptomatic paroxysmal AF were randomized 1:1 to PVI using the HD Mesh Ablator® or the Arctic Front® catheter. Until premature study termination, 44 patients were included. Cerebral 3 Tesla MRI, neurological ex-amination and neuropsychological testing were performed before and within 48 hours after PVI, as well as after six months. The primary endpoint was achieving complete PVI, verified by an exit- block (EB) of all pulmonary veins (PV). Secondary endpoints were the incidence of cerebral ischemia and their neuro(psycho)logical impact. Results: We performed 41 ablations in 37 of 44 randomized patients. Median age was 63 years, 43% were female and median CHA2DS2-VASc score was 2. According to intention-to-treat analysis, complete EB was achieved in 9.5% of all patients ran-domized to the HD Mesh Ablator®, and in 56.5% of all patients randomized to the Arctic Front® catheter (p=0.001). MRI immediately after PVI showed 56 acute cere-bral lesions in 16 (43%) of all 37 patients while no neurological or neurocognitive def-icits could be detected. After six months, seven (13%) of these acute brain lesions could be detected as cerebral gliosis in 5 (31%) of 16 patients. However, persisting brain lesions had no effect on cognitive performance. Conclusion: The MACPAF study revealed superiority of the Arctic Front® catheter over the HD Mesh Ablator® catheter concerning complete PVI of all PV. According to post-procedural 3T MRI, at least one ischemic brain lesion was found in 43% of all patients. While every eighth cerebral lesion formed a glial scar after six months, this was not associated with a significantly impaired cognitive function.