Langzeitverlauf der Sigmadivertikulitis: Ergebnisse nach konservativer und operativer Therapie

Abstract

Die Divertikulose und die in 1/3 der Fälle daraus resultierende Divertikulitis haben in den letzen Jahren zunehmen an Bedeutung gewonnen. Im Alter von 40 Jahren sind circa 10% der Bevölkerung von der Divertikulose betroffen. Diese Zahl steigt nach Schätzungen bis auf über 60% bei den über 80 jährigen. Für die Entstehung spielen sowohl Ernährungsgewohnheiten, als auch strukturelle Veränderungen der Darmwand eine Rolle. Dabei hat das bloße Vorhandensein von Divertikeln keinen Krankheitswert. Um die Sigmadivertikulitis in Stadien einzuteilen, existieren verschiede Möglichkeiten, am Gebräuchlichsten sind dabei die Einteilung nach Hinchey und Hansen und Stock. Unterschieden wird zwischen unkomplizierter und komplizierter Sigmadivertikulitis. Die Sigmadivertikulitis kann, je nach Stadium, konservativ oder operativ behandelt werden. Als operatives Verfahren existieren die laparoskopisch assistierte und die konventionelle Operationsmethode sowie die Operation nach Hartmann. Für diese Studie wurden alle Patienten, die sich vom 01.01.2002 bis zum 01.06.2005 mit der Diagnose Sigmadivertikulitis oder Sigmadivertikulose im Klinikum Benjamin Franklin in Behandlung befanden, betrachtet. Den Patienten wurden nach ihrem stationären Aufenthalt 2 Fragebögen zugesandt. Einer zur Erfassung des prästationären Verlaufs und ein weiterer zur Erfassung des poststationären Verlaufs. Ebenso wurde die stationäre Krankengeschichte betrachtet. Wir erreichten eine Rücklaufquote der Fragebögen von 59% und konnten somit 147 Patienten in unsere Studie einschließen. Divertikel verursachen auch ohne einen akut entzündlichen Schub Beschwerden. Vor der akuten Sigmadivertikulitis verspürten alle der Befragten Schmerzen oder Drücken im linken Unterbauch. Einige litten an Blähungen oder Obstipation. Das Vorliegen von Schmerzen oder Drücken im Unterbauch kann somit als Richtungweisend für das Vorliegen einer Divertikulose angesehen werden und es sollte zur entsprechenden Divertikulitisdiagnostik, in Form einer Koloskopie oder einer CT, führen. Wird dann eine Divertikulose diagnostiziert, könnte mit entsprechender Ernähungsumstellung ein möglicher Schub verzögert oder gar verhindert werden. In den meisten Fällen treten Beschwerden eher etappenweise als kontinuierlich auf. Die Dauer erstreckt sich dann meist über Tage, was an ein entzündliches Geschehen denken lässt. Betroffene, die vermehrt unter diesen Symptomen litten, mussten sich eher einer Operation unterziehen. Es ergaben sich Hinweise, dass Patienten zu einem chronischen Stadium mit rezidivierenden Beschwerden neigen oder zu einem akuteren Verlauf. Waren die Divertikel im Voraus bekannt, so waren sie es meist schon Jahre lang. Ebenso konnten wir nachweisen, dass die konservative Behandlung der Sigmadivertikulitis eine wirksame Therapie im Stadium I und IIa darstellt. Auch durch sie kann im gleichen Maße wie durch die operative Therapie Beschwerdefreiheit erreicht werden. Gemäß den Leitlinien der EACS (European Association for Endoscopic Surgery) besteht eine OP-Indikation nach dem ersten Schub einer komplizierten Sigmadivertikulitis (IIa und IIb nach HS). [40] Für das Stadium IIa sollte die Operationsindikation in Zukunft kritisch überdacht werden. 82 % der konservativ Behandelten waren in der Zeit der Nachbeobachtung (26 Monate + 21 Monate) beschwerdefrei und benötigten keine operative Therapie. Patienten im Stadium IIa nach Hasen und Stock waren auch nach einer Nachbeobachtungsperiode im Median von 26 Monaten beschwerdefrei und es ereigneten sich keine erneuten Divertikulitisepisoden. Die Mehrheit der Patienten hat nach der Operation eine gute Genesung erfahren und ist jetzt Beschwerdefrei. Im Schnitt lag die angegebene Erholungszeit nach der laparoskopischen Operation bei 6 Wochen. Nach der konventionellen Operation wurde diese Zeit mit 8 Wochen angegeben. Der Großteil der Befragten hatte nach dem Eingriff im Zeitraum unseres Follow Up (26 Monate + 21 Monate) keine erneuten Schmerzen im linken Unterbauch. Ein Fakt, der für den Erfolg der Therapie spricht. Anzumerken ist, dass nicht alle Patienten nach der operativen Therapie beschwerdefrei wurden. Bei den konventionell operierten Patienten gaben 26% (n=12) erneute Schmerzen im linken Unterbauch an. Auch 29% der laparoskopisch operierten Patienten gaben diese Schmerzen an. Die prozentuale Verteilung der beiden Verfahren ist ähnlich und der fehlende Unterschied zwischen den beiden Verfahren wird deutlich. Das langfristige Outcome der laparoskopisch operierten Patienten unterscheidet sich nicht von dem der konventionell operierten Patienten innerhalb unserer Nachbeobachtungszeit von 26 Monaten (Range + 21 Monate). Direkt postoperativ birgt das laparoskopische Verfahren den Vorteil des besseren Outcome, langfristig betrachtet verschwindet dieser Unterschied zum konventionell offenen Verfahren. Postoperativ konnten wir eine signifikante Erhöhung der Stuhlfrequenz nachweisen. Von vormals meist 1-mal täglich, stieg die Frequenz auf 2-mal täglich oder häufiger. Zum anderen wurde eine veränderte Konsistenz des Stuhls angegeben. Die Mehrzahl der Befragten gab hier eine weichere und flüssigere Konsistenz an. Dies ist eine mögliche Folge des Verlusts an Transport- sowie Absorptionsstrecke. Weiterhin besteht postoperativ eine Unregelmäßigkeit des Stuhlgangs, die durch die Durchtrennung der Plexus sowie durch die neu geschaffene Verbindung (Desendorektostomie) entsteht. Ebenso wurde auch von postoperativen Problemen beim Halten oder Entleeren des Urins berichtet. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Alter und den Problemen beim Halten des Urins konnte ermittelt werden. Der signifikant höhere Anteil der Patienten mit Problemen beim Halten des Urin in der Gruppe der offen Operierten im Verglich zu den laparoskopisch Operierten könnte sich durch den höheren Anteil älterer Patienten in dieser Gruppe erklären. Aufgrund fehlender urodynamischer Untersuchungen lässt sich hier keine Kausalität zur Operation herstellen. Probleme beim Geschlechtsverkehr können ebenso entstehen. Bedingt durch die geringe Fallzahl ist eine Auswertung nicht möglich. Festzuhalten ist hier, dass nach der Entlassung aus der stationären Behandlung die Genesung nicht abgeschlossen ist. Nach dem Krankenhausaufenthalt schreitet die Genesung fort und es stellt sich Schritt für Schritt wieder die Normalität ein. Dabei ist die Persistenz von Symptomen möglich. Inwiefern diese dauerhaft bestehen konnte nicht dauerhaft geklärt werden. Als Fazit der Gegenüberstellung der CT Untersuchung und der histologischen Untersuchung lässt sich ableiten, dass die CT eine durchaus verlässliche und genaue Untersuchungsmethode ist. Die Zuordnung einer Perforation war in den meisten Fällen zutreffend. Klinisch ist es jedoch entscheidend, ob es sich um das Stadium IIb oder IIc handelt. Eventuelle Abweichungen sind im Grunde oft nachvollziehbar, da die Sigmadivertikulitis ein dynamischer Prozess mit Progression und Regression ist. Nur im Falle der freien Perforation erfolgt die Operation unmittelbar nach der Aufnahme. In den meisten Fällen liegen einige Tage oder Wochen zwischen der CT Aufnahme und der Operation. Die Patienten sind in der Zwischenzeit fast immer konservativ anbehandelt, um einen Rückgang der Entzündung herbeizuführen. Somit sind Abweichungen zu einem „geringeren“ Stadium eine logische Konsequenz. Ein „höheres“ Stadium in der histologischen Untersuchung könnte durch eine Krankheitsprogression bedingt sein. Auch Fehlbeurteilungen sind möglich. Zusammenfassend lässt sich sagen: Sobald die CT Untersuchung und die Operation im Abstand von einigen Tagen durchgeführt werden, muss keine Übereinstimmung vorliegen. Die CT ist eine Momentaufnahme zum Zeitpunkt der Durchführung. Die hohe Sensitivität und Spezifität haben sie zu einem unverzichtbaren diagnostischen Mittel gemacht. Ohne sie wäre eine stadiengerechte Behandlung der Sigmadivertikulitis nicht möglich.

Diverticulosis and the in 1/3 following diverticulitis increases significantly. At the age of 40 10 % of the population are concerned by diverticulosis. This number increases up to 60 % at the age of 80. Occasionally for the development are the nutrition and changing’s in the colonic wall. There are several possibilities for staging diverticular disease. Most common are the classifications of Hinchey and Hansen and Stock. The diverticular disease can be uncomplicated or complicated. On can treat the diverticular disease conservative or by surgery. In this study every patient who was on the ward between 01.01.2002 to 01.06.2005 in Klinikum Benjamin Franklin was included. We sent everyone 2 questionnaires. 1 to document the state of health before medical treatment and 1 to document the state of health after medical treatment. 59 % of our patients sent back the questionnaires (147 patients). We found out that there are persistent symptoms after diverticular disease. Before acute illness our entire patient felt pain or tension in the left lower quadrant. Some had flatulence or obstipation. Pain or tension in the left lower quadrant are guiding for diverticulosis. Coloscopy or CT should be arranged. In case of diverticulosis the benefit of balanced feeding should be explained. In most cases discomforts occurred for some days. This might be a symptom of a milder diverticular disease. People with more discomforts needed more often surgery than those without discomforts. In most cases diverticulosis was diagnosed several years ago. The conservative therapy is effective at the stage I or II a Hansen and Stock. It can be reached well-being as good as by surgery. The guidelines of AECS (American Society of Endoscopic Surgery) tell the need of surgery in case of complicate diverticultis. 82 % of our patients had no need of further therapies after conservative treatment during the Follow Up of 26 month (+ 21 month). This fact means that they are treated right. Most patients recovered well after surgery. It took 6 weeks after laparoscopic surgery and 8 weeks after open surgery. 2/3 had no discomforts during the Follow Up. 26 % had discomforts after laparoscopic surgery and 29 % after open surgery. The long- term Follow up of both methods is equal. After surgery and significant increase of bowel habits occurred. Patients also told us a softer and more liquid consistence. The reason for this changing is the resection of the colon sigmoideum. Significant more older patients told us about problems in keeping urine. Also significant more patients who took part in open surgery complained about this problem. In this group older people are in majority. This is a possibly reasonable for this result. Because we did no urodynamic examination a statement is not possible. Sexual problems were documented also. A less of patients answered these questions. A statement is not possible. After the medical treatment the recovery is not finished. It needs some time at home to. Persistent symptoms are possible. To sum up the comparison of CT and histology: CT is a reliable examination method. The diagnosis of perforation was right in most cases. In daily life it is important if there is stage IIb or IIc Hansen and Stock. Divergences are mostly understandable. If there is time between these two examinations a deviation must occur. In between a conservative or interventionell therapy took part. A less stage has to be the result. If there is a higher stage a progress of disease is possible. An incorrect diagnosis of radiologist is possible to. A difference result of CT and histology must occur if there is some time between them.