Chirurgische Therapie des kolorektalen Karzinomrezidivs: Postoperative Komplikationen, onkologische Ergebnisse und Lebensqualität

Abstract

Einführung Kolorektale Karzinomrezidive konnten durch standardisierte multimodale Therapiekonzepte einschließlich der Etablierung spezifischer operativer Techniken (TME) deutlich reduziert werden. Trotzdem werden aufgrund der demografischen Entwicklung im europäischen Raum kolorektale Rezidive in Zukunft häufiger auftreten. Allgemein anerkannt ist, dass die radikale chirurgische Therapie die einzige Möglichkeit einer kurativen Behandlung darstellt. Ziel dieser Arbeit war daher die Evaluation der chirurgischen Therapie des kolorektalen Karzinomrezidivs, das Aufzeigen der postoperativen Komplikationen und der onkologischen Ergebnisse sowie die Erfassung der Lebensqualität. Patientengut und Methoden Für den Zeitraum Januar 1995 bis Dezember 2007 wurden von insgesamt 1367 Patienten 89 Patienten (6,5%) wegen eines Rezidivs des kolorektalen Karzinoms operiert. 82 dieser Patienten wurden beim Primärtumor R0-reseziert. Für diese Patienten wurde an Hand einer Online- Datenbank, Akten- und Hausarztrecherche die Resektionsverfahren und der erhaltene Resektionsstatus des Primärtumors und des Rezidivs, die postoperativen Komplikationen, die Re-Rezidivfreiheit und das Langzeitüberleben evaluiert. Zusätzlich wurde die Lebensqualität mittels EORTC-Fragebögen (QLQ-C30, QLQ-CR38) und die Kontinenzleistung durch den Kontinenzfragebogen nach Kelly Holscheider eruiert. Ergebnisse Das Intervall zwischen Resektion des Primärtumors und Operation des Rezidivs betrug beim Kolonkarzinom im Median 19 Monate (6-420 Monate) und beim Rektumkarzinom im Median 28 Monate (5-120 Monate). In 78% der Fälle lag ein extraluminäres Rezidiv vor (64/82). Von den 82 operierten Rezidivpatienten konnten 60 Patienten einer Resektion zugeführt werden (73%). Bei 31 dieser Patienten war eine erneute R0-Resektion möglich (52%, 31/60). Erreicht wurde dies durch 9 Beckenexenterationen, 5 Multiviszeralresektionen, 5 subtotale Kolektomien, 3 abdominoperineale Exstirpationen, 7 anteriore und 2 lokale Resektionen. Die postoperative Gesamtmorbidität aller operierten Rezidivpatienten betrug 39% (31/82), die Rate an Relaparotomien lag bei 13% (11/82) und die Gesamtletalität bei 7% (6/82). 16 der R0-resezierten Rezidivpatienten entwickelten im Mittel nach 82,9 +/- 16,9 Monaten ein Re-Rezidiv (52%, 16/31). Die 5-Jahresüberlebensrate betrug bei den R0-resezierten Patienten 35% (11/31), bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv 13% (11/82). Das Gesamtüberleben lag bei den R0-resezierten Patienten bei 107,9 +/- 12,5 Monaten und bei den nicht kurativ resezierten Patienten bei 46,0 +/- 4,5 Monaten und war somit signifikant (p=0,001) länger. Insgesamt konnten 8 der 11 lebenden Patienten bezüglich ihrer Lebensqualität nach Rezidivoperation nach durchschnittlich 6 Jahren (1 bis 10 Jahre) befragt werden. Die Patienten sahen sich bezüglich der Dimensionen Funktionalität, Emotionalität, Kognitivität sowie der sozialen Integrität als nicht oder nur wenig eingeschränkt. Einschränkungen bezüglich der Physis und durch Schmerzen wurden deutlich häufiger angegeben. Bedingt durch die Darmfunktion hatten Patienten mit Stoma größere Einschränkungen im täglichen Leben sowie eine niedrigere globale Lebensqualität als Patienten ohne Stoma. Schlussfolgerung Die Fortschritte in der Therapie des kolorektalen Karzinoms mit Durchführung der TME und Etablierung multimodaler Therapiekonzepte haben zu einer signifikanten Reduktion der lokoregionären Rezidive geführt. In entsprechend erfahrenen chirurgischen Zentren können auch sehr fortgeschrittene Rezidive erneut durch z. B. Multiviszeralresektionen oder Beckenexenterationen kurativ reseziert werden. Die perioperative Letalität ist relativ gering, während die Morbidität vor allem bei ausgedehnteren operativen Eingriffen nach wie vor hoch ist. Durch eine R0-Resektion kann ein deutlich längeres Gesamtüberleben erzielt werden. Es scheint eine vergleichbar gute Lebensqualität nach Rezidivresektion wie nach Operation des Primärtumors erreichbar zu sein.

Introduction The incidence of recurrent colorectal cancer has been markedly reduced by multimodal treatment strategies and advanced surgical techniques (TME). Nevertheless, it will tend to rise in Europe’s future population due to the demographic evolution. Radical surgery is generally regarded as the only potentially curative treatment. The aim of this study was to evaluate surgery for recurrent colorectal cancer in terms of postoperative complications, oncological outcome and quality of life. Patients and methods From January 1995 to December 2007, 89 of 1367 patients (6.5%) had surgery for recurrent colorectal cancer; 82 of them had undergone curative resection of the primary tumor. Type of surgery, margin status of primary and recurrent tumors, postoperative complications, freedom from re-recurrence, and long-term survival were evaluated using information obtained from an online database, medical records and interviews with general practitioners. EORTC questionnaires (QLQ-C30, QLQ-CR38) were used for quality-of-life assessments. Continence was evaluated according to the Kelly-Holschneider score. Results The median interval between resection for primary and recurrent colorectal cancer was 19 months (6-420 months) for colon and 28 (5-120 months) for rectal cancer. Extraluminal recurrences were seen in 78% (64/82). Sixty of the eighty-two patients submitted to primary curative surgery (73%) underwent resection for recurrent disease. Curative resection was performed in 31 of these patients (52%, 31/60): pelvic exenteration in 9 cases, multivisceral resection in 5, subtotal colectomy in 5, abdominoperineal extirpation in 3, anterior resection in 7, and curative local excision in 2 cases. The total group of patients submitted to surgery for recurrent disease had an overall morbidity of 39% (31/82), are laparotomy rate of13% (11/82), and an overall lethality of 7% (6/82). Re-recurrence was seen after a mean period of 82.9 +/- 16.9 months in 16 patients who had undergone curative resection (52%, 16/31). The 5-year overall survival was 35% (11/31) for patients who had undergone curative resection and 13% for the total patient population (11/82).Overall survival was significantly longer after curative than after non curative resection (107.9 +/- 12.5 months vs. 46.0 +/- 4.5 months, p=0.001). After an average of 6 years (1-10 years), 8 of the survivors were interviewed with regard to their quality of life after resection for recurrent disease. The patients reported few or no restrictions in terms of physiological, emotional, cognitive and social functioning. Physical and pain-related limitations were more common. Due to problems with bowel function, patients with stoma had more restrictions in their daily life and a worse global quality of life than those without it. Conclusion Advances in surgery for colorectal cancer, including TME and multimodality treatment strategies, have significantly reduced the incidence of locally recurrent disease. In experienced surgical centers, even advanced recurrent colorectal cancer can be curatively treated by procedures such as multivisceral resection or pelvic exenteration. Perioperative lethality is relatively low, whereas morbidity still remains high, particularly after extensive interventions. Curative resection can greatly prolong overall survival. The quality of life appears to be equally high after surgery for primary and recurrent colorectal cancer.