Prä-, intra- und postoperative Parameter von Patienten, die unmittelbar nach dem Versuch einer Herzkatheterintervention (PTCA) einer notfallmäßigen ACVB - Operation zugeführt werden mussten

Abstract

Die Indikationsstellung zu einer Herzkatheterintervention (PTCA) mit Stentimplantation ist in den letzten Jahren stark ausgeweitet worden. Obwohl die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen, die eine notfallmäßige Bypassoperation (ACVB) erforderlich machen, in den letzten Jahren stetig rückläufig war, ist weiterhin mit einem sehr hohen perioperativen Risiko für die entsprechenden Patienten zu rechnen. Ziel dieser Arbeit war es festzustellen, in wie weit eine fehlgeschlagene PTCA das Ergebnis einer notfallmäßigen ACVB-Operation beeinflusst. Von 2004 bis 2006 wurden im Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) 148 Patienten nach einer fehlgeschlagenen PTCA innerhalb von 48 Stunden notfallmäßig bypassoperiert. Diese Patienten wurden zur Verum-Gruppe zusammengefasst und hinsichtlich ihrer prä- intra- und postoperativen Parameter untersucht. Diese Verum-Gruppe wurde mit zwei repräsentativen Kontrollgruppen verglichen. Kontrollgruppe 1 bestand aus 148 elektiv und dringlich operierten Patienten, Kontrollgruppe 2 aus 100 notfallmäßig ohne PTCA operierten Patienten. Präoperativ zeigten sich die Patienten der Verum-Gruppe in einem wesentlich kritischeren hämodynamischen Zustand als die Patienten aus Kontrollgruppe 1. Sie hatten häufiger einen akuten oder drohenden Infarkt und seltener eine Mehrgefäßerkrankung. Sie mussten häufiger reanimiert werden und waren bei Klinikaufnahme häufiger beatmet. Im Vergleich von Verum-Gruppe und Kontrollgruppe 2 zeigten sich präoperativ wenige signifikante Unterschiede. Die Patienten der Verum-Gruppe hatten seltener eine Mehrgefäß-Erkrankung oder eine Hauptstammstenose. Der Bedarf an Suprarenin war höher, eine IABP wurde öfter implantiert und eine Reanimation war häufiger notwendig. Im intraoperativen Vergleich hatten die Patienten der Verum-Gruppe kürzere Aortenklemmzeiten und bekamen weniger arterielle Bypassgrafts als die Patienten aus Kontrollgruppe 1 und 2. Im postoperativen Verlauf waren die Patienten der Verum-Gruppe in einem schlechteren hämodynamischen Zustand als die aus Kontrollgruppe 1. Sie erhielten mehr Transfusionen,waren länger beatmet, länger auf der Intensivstation und öfter von Infektionen betroffen. Eine Reanimation war häufiger notwendig. Die Mortalität im Krankenhaus, nach 30 Tagen und nach einem Jahr war signifikant höher. Verum-Gruppe und Kontrollgruppe 2 unterschieden sich im postoperativen Verlauf kaum signifikant voneinander. Der einzige signifikante Unterschied zeigte sich in der häufigeren postoperativen Verwendung eines Assist-Systems innerhalb der Verum-Gruppe. Eine notfallmäßige Bypassoperation nach fehlgeschlagener PTCA bedeutet ein gravierendes Risiko mit erheblicher Morbidität und Mortalität und ist keinesfalls mit einer Routineoperation vergleichbar. Das Operationsrisiko für Patienten nach fehlgeschlagener PTCA entspricht in etwa dem für Notfalloperationen allgemein. Eine Bypassoperation ist umso sicherer, je elektiver sie durchgeführt wird. Als Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome können die Notwendigkeit zum Notfalleingriff, eine instabile Angina pectoris und der beeinträchtigte hämodynamische Zustand diskutiert werden.

In recent years, the range of indications for percutaneous coronary intervention (PCI) with stent implantation has been greatly extended. Although the incidence of severe complications for emergency coronary artery bypass grafting (CABG) has declined steadily in recent years, the perioperative risk for patients in this group remains very high. The aim of the present study was to determine the extent to which an unsuccessful PCI affects the outcome of an emergency CABG. In Germany, a total of 148 patients underwent emergency bypass grafting at the German Heart Institute Berlin (Deutsche Herzzentrum Berlin – DHZB) within 48 hours of an unsuccessful PCI in the period from 2004 to 2006. The pre-, intra- and post-operative parameters of these patients, who comprised the verum group, were examined. This verum group was compared with two representative control groups. Control group 1 consisted of 148 patients who had undergone elective and urgent surgery, control group 2 comprised 100 patients who had undergone emergency surgery without PCI. The pre-operative haemodynamic condition of patients of the verum group was considerably more critical than that of control group 1. Acute or threatened infarction was more frequent and there were fewer cases of multivessel disease among these patients. They had to be reanimated more frequently and were given artificial respiration more frequently at the time of admission to the clinic. Before surgery, there were few significant differences between the verum group and control group 2. There were fewer instances of multivessel disease or trunk stenosis among patients of the verum group. A greater amount of Suprarenin was required, an IABP was implanted more often and reanimation was required more frequently. An intraoperative comparison showed that the patients of the verum group had shorter crossclamping times and there were fewer cases of arterial bypass graft among them than in patients of control groups 1 and 2. In the post-operative course, the haemodynamic condition of patients in the verum group was worse than that of control group 1. They were given more transfusions, received longer artificial respiration, their stay in the intensive care unit was longer and there was a higher rate of infection among them. Reanimation was required more often. Mortality after 30 days’ stay in the hospital and after one year was significantly higher. In the post- operative period, there was hardly any significant difference between the verum group and control group 2. The only significant difference was that an assist device was used more often for patients in the verum group during the post-operative period. An emergency bypass operation following unsuccessful PCI poses a grave risk, which is associated with considerable morbidity and mortality, and is by no means comparable with a routine operation. The risk posed to patients by an operation following unsuccessful PCI is approximately comparable with that posed by emergency operations in general. The more electively a bypass operation is carried out, the safer it is. The need for emergency surgery, unstable angina pectoris and impaired haemodynamic condition can be regarded as risk factors associated with a bad outcome.