Perioperative care and the importance of Continuous Quality Improvement: a controlled intervention study in three Tanzanian hospitals

Abstract

Introduction: Some essential surgical services have been shown to reduce death and disability in Sub-Saharan Africa. However, in-patient mortality in Sub- Saharan hospitals is disturbingly high. The present study evaluates two interventions and their implementation approaches targeting the quality of perioperative services in a Tanzanian public hospital. Results were assessed in comparison to a) a control group of two other public hospitals in the same region without quality improvement program, and b) final patient outcome indicators. Methods: All hospitals annually assessed quality of services with the Hospital Performance Assessment Tool (HPAT). In pre- and postoperative care respectively, immediate outcome indicators (HPAT results) were compared to final outcome indicators (Anaesthetic Complication Rate, Surgical Case Fatality Rate), and to the control group before and after intervention. Results: Immediate outcome indicators for Preoperative Care in the intervention hospital improved from 52.5% in 2009 to 84.2% in 2011 (p<0.001). Postoperative Inpatient Care was 63.3% in 2009, 70% in 2010 and 58.6% in 2011. In the control group, preoperative started at 50.8% (2009) and declined to 32.8% (2011, p <0.001). Postoperative inpatient Care did not significantly change. Anaesthetic Complication Rate in the intervention hospital declined (1.89% before intervention; 0.96% after intervention, p = 0.006). Surgical Case Fatality Rate in the intervention hospital was 5.67% before intervention and 2.93% after intervention (p<0.001), compared 4% before intervention and 3.8% after intervention (p = 0.411) in the control group. There was no Anaesthetic Complication Rate available in the control group. Compared to the control group, final outcome improved more in the intervention hospital, although the effect was not significant over the whole study period. Discussion: Changes in immediate outcome for Preoperative Care seemed more sustainable, possibly due to the fact that the introduction of a checklist combined several aspects of a potentially successful quality improvement intervention, amongst others availability at the point of care and a documented target standard. Documentation of final outcome indicators seemed inconsistent. Immediate outcome indicators appear more useful to direct the Continuous Quality Improvement approach in the intervention hospital. Conclusion: Specific targeted interventions in a Continuous Quality Improvement program have the potential to lead to sustainable improvement of the quality of perioperative services, if implemented in a multi-faceted approach.

Einführung: Chirurgische Basis- und Notfallversorgung kann nachweislich Invaliditäts- und Letalitätsraten in Subsahara-Afrika senken. In strukturschwachen Ländern ist jedoch die Mortalität von stationär aufgenommenen Patienten alarmierend hoch. Die vorliegende Studie untersuchte zwei Interventionen im Rahmen eines kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprogrammes zur Verbesserung der perioperativen Versorgungsqualität in der chirurgischen Abteilung eines tansanischen Krankenhauses der Regelversorgung. Die Resultate wurden verglichen mit a) der Versorgungsqualität in den chirurgischen Abteilungen zweier anderer Krankenhäuser, die im Studienzeitraum kein Qualitätsmanagement-Programm durchführten, und b) mit langfristigen Ergebnisindikatoren. Methoden: Alle Krankenhäuser benutzten ein Qualitätssicherungsinstrument zur jährlichen Überprüfung der Versorgungsqualität (Hospital Performance Assessment Tool). Veränderungen der unmittelbaren Ergebnisindikatoren für die prä- und postoperative Versorgung nach den jeweiligen Interventionen wurden mit langfristigen Ergebnisindikatoren verglichen (Komplikationsrate der Anästhesie, Gesamtletalität in der Gruppe der chirurgischen Patienten). Die Implementationsstrategie in der präoperativen Versorgung beinhaltete die Einführung einer Checkliste, die Implementationsstrategie in der postoperativen Versorgung war die Erweiterung eines vorbestehendes Weiterbildungsprogramm um als Schwachstellen erkannte Themengebiete. Ergebnisse: Die unmittelbaren Ergebnisindikatoren für die präoperative Versorgung im Interventionskrankenhaus verbesserten sich über den Studienzeitraum (2009 52,5%; 2011 84,2%, p<0,001). Die postoperative Versorgung verbesserte sich im ersten Jahr, um dann wieder abzufallen (2009 63,3%; 2010 70%; 2011 58,6%). In der Kontrollgruppe verschlechterte sich die präoperative Versorgung (2009 50,8%; 2011 32,8%, p<0,001), während die postoperative Versorgung keine signifikanten Veränderungen zeigte. Die Komplikationsrate der Anästhesie im Interventionskrankenhaus sank über den Studienzeitraum (1,89% vor Intervention; 0,96% nach Intervention, p=0,006). Die Letalität der chirurgischen Patienten im Interventionskrankenhaus fiel von 5,67% vor Intervention auf 2,93% nach Intervention (p<0,001). Die Letalität der chirurgischen Patienten in der Kontrollgruppe war 4% vor Intervention und 3,8% nach Intervention (p = 0,411). Die Komplikationsrate der Anästhesie war in der Kontrollgruppe nicht verfügbar. Die langfristigen Ergebnisindikatoren verbesserten sich im Interventionskrankenhaus mehr als in der Kontrollgruppe, dieser Effekt war jedoch nicht signifikant. Diskussion: Die Einführung einer Checkliste in der präoperativen Versorgung erschien in dieser Studie nachhaltiger, verglichen mit der Intervention in der postoperativen Versorgung. Der Grund hierfür ist möglicherweise eine Kombination mehrerer Aspekte, die die langfristige Qualitätsverbesserung begünstigen, hierunter eine unmittelbare Verfügbarkeit der Checkliste und ein direkt möglicher Abgleich mit dem geforderten Standard, sowie die Möglichkeit von Supervision und Unterricht am Krankenbett. Die Dokumentation der langfristigen Ergebnisindikatoren stellte sich insgesamt lückenhaft dar. Unmittelbare Ergebnisindikatoren erschienen besser geeignet zur Steuerung eines kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprogramms. Schlussfolgerung: Zielgerichtete Interventionen können in der perioperativen Versorgung zu nachhaltiger Qualitätsverbesserung führen, wenn sie im Rahmen eines kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsprogrammes einem multimodalen Ansatz folgen.