Einfluss von Levosimendan auf den intensivmedizinischen Verlauf und das 180 -Tage-Überleben bei Patienten mit mechanischen Herzunterstützungsverfahren bei schwerem Postkardiotomieherzversagen

Abstract

Abstract Einleitung Das schwere Postkardiotomieherzversagen ist ein ernstes Problem in der Herzchirurgie. Es hat eine Inzidenz von 1-6% kardiochirurgischer Operationen und ist mit einer hohen Mortalität verbunden. Reicht die pharmakologische Therapie mit Katecholaminen und Phosphodiesterasehemmern und die Therapie mit einer intraaortalen Ballonpumpe nicht aus, um den Patienten von der Herz-Lungen-Maschine zu entwöhnen, erfolgt die Implantation eines mechanischen Herzunterstützungssystems im Rahmen des „bridge-to-recovery“-Konzeptes. Der Ischämie-Reperfusions-Sequenz während des kardiopulmonalen Bypasses folgt ein „stunning“ basierend auf einer herabgesetzten Sensibilität der kontraktilen Proteine für Kalzium. Daraus resultiert ein schweres Pumpversagen. Der Einsatz der mechanischen Herzunterstützungssysteme dient der Aufrechterhaltung der Organperfusion und der Reduktion der Herzarbeit. Lediglich 24-68% der Patienten können erfolgreich vom mechanischen Herzunterstützungssystem entwöhnt werden, nur 24-44% können aus der Klinik entlassen werden. Levosimendan, ein Kalziumsensitizer, steigert das Herzschlagvolumen durch Erhöhung der Sensibilität der kontraktilen Proteine für Kalzium ohne im Gegensatz zu Katecholaminen und Phosphodiesterasehemmern den Sauerstoffverbrauch zu erhöhen oder die diastolische Relaxation zu verschlechtern. Das Ziel dieser Analyse war es, die Effekte von Levosimendan auf das 180-Tage-Überleben, auf die Pharmakotherapie mit Katecholaminen, die Nierenfunktion und die Laktatwerte als prognostische Parameter zu untersuchen. Methoden In dieser retrospektiven Analyse wurden zwischen Juli 2000 und Dezember 2004 41 Patienten im schweren Postkardiotomieherzversagen mit mechanischen Herzunterstützungssystemen therapiert. 3 Patienten wurden aus der Studie ausgeschlossen, sie verstarben bereits im Operationssaal. Die letzten 9 Patienten erhielten zusätzlich Levosimendan. Ergebnisse Von 29 Patienten der Kontrollgruppe überlebten 3 Patienten 180 Tage, in der Levosimendan-Gruppe überlebten 7 von 9 Patienten 180 Tage (p<0,001). Die Dosierungen von Adrenalin (p<0,001) und Noradrenalin (p=0,034) waren nach Explantation des mechanischen Herzunterstützungssystems signifikant niedriger in der Levosimendan-Gruppe. Die Inzidenz des akuten dialysepflichtigen Nierenversagens war in beiden Gruppen gleich, jedoch war die Dauer der Dialyse in der Levosimendan-Gruppe signifikant niedriger (p=0,022). Die Laktatwerte waren in der Levosimendan-Gruppe nach Explantation des mechanischen Herzunterstützungssystems signifikant niedriger (p=0,003). Schlussfolgerung Levosimendan scheint das 180-Tage-Überleben bei Patienten im schweren Postkardiotomieherzversagen, die mit einem mechanischen Herzunterstützungssystem therapiert wurden, zu verbessern. Es scheint weiterhin positive Effekte auf die Organfunktion zu haben. Die Ergebnisse dieser retrospektiven Analyse rechtfertigen prospektive, randomisierte Untersuchungen bei Patienten im schweren Postkardiotomieherzversagen, die mit mechanischen Herzunterstützungssystemen therapiert werden.

Abstract Introduction Failure to wean off from cardiopulmonary bypass is a serious problem in cardiac surgery. It occurs in 1-6% of cardiac operations and is associated with high mortality. If pharmacotherapy with catecholamines, phosphodiesterase inhibitors and the support of an intraaortic balloon pump fail, a ventricular assist device is used in a “bridge-to-recovery”-concept. The ischemia-reperfusion-sequence during the cardiopulmonary bypass is followed by a stunning leading to an impaired sensitivity of contractile proteins to calcium resulting in a severe reduction in cardiac output. The aims of mechanical support with a ventricular assist device are the maintenance of adequate perfusion of vital organs and a temporary reduction of cardiac work. Only 24-68% of patients can be weaned off the assist device, only 24-44% survive the hospital. Levosimendan, a calcium sensitizer, increases cardiac output by enhancing the myofilament responsiveness to calcium without increasing oxygen consumption or impairing diastolic function in contrast to traditional pharmacotherapy with catecholamines and phosphodiesterase inhibitors. The aim of this study was to examine the effects of Levosimendan on medium term survival, on pharmacotherapy with catecholamines, on renal function and on lactate levels as prognostic parameters. Methods In this retrospective analysis 41 patients with severe postcardiotomy heart failure were treated with ventricular assist devices between July 2000 and December 2004. 3 patients were excluded, because they died in the operating room. Levosimendan was added to treatment protocol for the last 9 patients. Results Of 29 patients treated without Levosimendan only 3 survived 180 days. In the Levosimendan group 7 of 9 patients survived 180 days (p<0,001). Dosages of epinephrine (p<0,001) and norepinephrine (p=0,034) were significantly lower in the Levosimendan group after explantation of the ventricular assist device. The incidence of acute renal failure with need of renal replacement therapy was similar in both groups, whereas the duration of renal replacement therapy was significantly shorter in the Levosimendan group (p=0,022). The lactate concentration after explantation of the ventricular assist device was significantly lower in the Levosimendan group (p=0,003). Conclusion Levosimendan seems to improve medium term survival of patients with severe postcardiotomy heart failure treated with ventricular assist devices. Furthermore it seems to have positive effects on organ function. This retrospective study justifies prospective randomized investigations in patients with severe postcardiotomy heart failure treated with Levosimendan in addition to mechanical support with ventricular assist devices.