Vermeidung von Therapieresistenz bei Depressionen: Ursachen, Folgen und Implikationen für die Therapie

Abstract

Hintergrund: Bei der Depressionsbehandlung ist Therapieresistenz ein häufiges Problem, welches nicht nur hohen Leidensdruck bei Patienten, sondern auch exzessive Kosten zur Folge hat. Die Reduktion von Residualsymptomen verringert das Rezidivrisiko signifikant, weshalb das primäre Behandlungsziel Vollremission sein sollte. Die vorliegenden Arbeiten haben Ansätze zur psychopharmakologischen sowie psychotherapeutischen Optimierung antidepressiver Therapie zur Vermeidung bzw. Überwindung therapieresistenter Verläufe untersucht. Methoden: Im Rahmen des mehrphasigen German Algorithm Project (GAP) wurde die Wirksamkeit algorithmusgestützter Therapie bei stationären depressiven Patienten untersucht. 148 Patienten im GAP2 wurden nach einem Stufenplanalgorithmus (Standardized Stepwise Drug Treatment Regimen, SSTR) oder nach freier Arztentscheidung (Treatment as usual, TAU) behandelt und bezüglich ihrer direkten Behandlungskosten und Liegedauer verglichen. Zudem wurde eine Kosteneffektivitätsanalyse durchgeführt. Im GAP3 wurden 429 Patienten randomisiert einem von insgesamt fünf Studienarmen zugeordnet. Neben der Ermittlung der Prävalenz ängstlicher Depression sowie der Definition klinischer und soziodemographischer Korrelate wurden die Behandlungsergebnisse zwischen Patienten mit ängstlicher und solchen mit nichtängstlicher Depression verglichen und die jeweilige Wirksamkeit algorithmusgestützter Behandlung ermittelt. In einer weiteren Studie wurde eine psychotherapeutische Gruppenintervention (Euthyme Therapie, ET) in einem randomisierten kontrollierten Design bei 46 ambulanten (teil-) remittierten depressiven Patienten evaluiert. ET zielt durch Stärkung der individuellen Ressourcen auf eine Reduktion von Residualsymptomen. Ergebnisse: SSTR führte in GAP2 zu einer höheren Remissionsrate (während Studiendauer: SSTR 54,05%; TAU 39,19%; χ2=3,3; p=0,07. Während gesamter Liegedauer: SSTR 68,92%; TAU 47,30%; χ2=7,1; p=0,008) und war kosteneffektiver als TAU (Studiendauer: SSTR: 20035€ (SD+/-15970€), TAU: 38793€ (SD+/-31853€), p<=0,0001. Gesamte Liegedauer: SSTR: 31285€ (SD+/-23451€), TAU: 38581€ (SD+/-28449€), p<=0,041). Ängstliche Depression war in GAP3 mit einer Prävalenz von 49% verbreitet. Patienten mit ängstlicher Depression benötigten längere Zeit bis zur Remission (30+/-2,8 Tage bei nichtängstl. Depr. vs. 40+/-3,4 Tage bei ängstl. Depr.; log-rank Test χ2=16,99, p=0,000) und erreichten diese mit geringerer Wahrscheinlichkeit [48,6% vs. 61,5%, OR=0,63 (95% CI 0,42-0,92); p=0,018]. ET führte zu einer vergleichbaren Reduktion depressiver Residualsymptome wie die aktive psychoedukative Referenzgruppenintervention. Dieser Effekt blieb über drei Monate relativ stabil [BDI: F(1,674)=5,668; p=0,008, r=0,37. HAMD-21: F(1,857)=4,282; p=0,020; r=0,33]. Bezüglich Selbstfürsorge zeigte ET einen trendweise überlegenen Effekt verglichen mit der Kontrollgruppe. Schlussfolgerung: Algorithmusgestützte Behandlung führt zu einer höheren Remissionsrate und damit zur Kostenminimierung. Ängstliche Depression stellt einen Risikofaktor für das Ansprechen auf antidepressive Behandlung dar. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit von passenden Behandlungsstrategien zur Vermeidung bzw. Überwindung von Behandlungsresistenz und chronischen Verläufen. Insbesondere für die Behandlung von Residualsymptomen erscheint ET mit ihrem ressourcenorientierten und symptomunabhängigen Ansatz als wirkungsvolle Methode und erweitert damit das therapeutische Spektrum.

Background: Treatment resistance is a common problem in therapy of depression causing psychological strain in patients and excessive costs. Reduction of residual symptoms reduces the risk of relapse significantly, therefore full remission should be the aim. The present studies examined prospects for improvement of antidepressant therapy to avoid (respectively overcome) resistance to therapy. Methods: Effectiveness of algorithm guided therapy in inpatient depressive patients was examined within the multiphase German Algorithm Project (GAP). 148 patients in GAP2 were treated using a standardized stepwise drug treatment regimen (SSTR) or treatment as usual (TAU). Groups were compared respectively their direct treatment costs and total time in hospital, followed by a cost effectiveness analysis. In GAP3 429 patients were randomly assigned into one of five trial arms. Beside the evaluation of prevalence of anxious depression and the definition of clinical and sociodemographic correlates, treatment outcome was compared between patients with anxious and nonanxious depression and effectiveness of algorithm guided treatment was determined. In a further study a group psychotherapy intervention (Euthymic Therapy = ET) was evaluated in a randomized controlled design with 46 (partially) remitted depressive outpatients. Results: SSTR resulted in GAP2 with a higher remission rate (while study duration: SSTR: 54.05%; TAU: 39.19%, χ2=3.3; p=0.07. While total time in hospital: SSTR: 68.92%; TAU: 47.30%, χ2=7.1; p=0.008) and was more cost effective than TAU (study duration: SSTR:20035€ (SD+/-15970€), TAU:38793 € (SD+/-31853€), p<=0.0001. Total time in hospital: SSTR: 31285€ (SD+/-23451€), TAU: 38581€ (SD+/-28449€), p<=0.041). Anxious depression had a prevalence of 49%. Anxious depressive patients required a longer time to remission (30+/-2.8 days in nonanxious depression vs. 40+/-3.4 days in anxious depression; log-rank Test, χ2=16.99, p=0.000) and had a lower probability to reach remission [48.6% vs. 61.5%, OR=0.63 (95% CI 0.42-0.92); p=0.018]. Like the control group´s psychoeducational intervention ET caused a reduction of depressive residual symptoms. This effect remained relatively stable over a period of three months [BDI: F(1.674)=5.668; p=0.008, r=0.37. HAMD-21: F(1.857)=4.282; p=0.020; r=0.33]. Concerning self-care ET showed by trend a superior effect compared to the control group. Conclusion: Algorithm guided treatment results in a higher remission rate and therefore in cost reduction. Anxious depression is a risk factor for nonresponse to antidepressant treatment and shows the necessity of identifying specific treatment strategies to avoid, respectively overcome treatment resistance and chronic clinical courses. ET seems to be an effective method particularly for the treatment of residual symptoms and thus expands the range of effective therapies.