Perioperative Komplikationen beim infrarenalen abdominellen Aortenaneurysma

Abstract

Einleitung: Beim abdominellen Aortenaneurysma kommt es zu einer meist progredienten Dilatation der Hauptschlagader mit dem Risiko einer spontanen Ruptur. Die operative Therapie dient der Ausschaltung des Aneurysmas durch eine Gefäßprothese. Elektiv- und Notfalleingriffe sind, auch aufgrund des älteren multimorbiden Patientenkollektivs, weiterhin mit hoher Morbidität und Letalität verbunden. Ziel dieser Arbeit ist die Untersuchung des Patientenguts, der Behandlungsmodalitäten sowie der perioperativen Komplikationen und Todesfälle bei der chirurgischen Therapie des infrarenalen Aortenaneurysmas. Daneben sollen Prädiktoren für die perioperative Morbidität und Letalität bestimmt werden. Methodik: Retrospektiv wurden die Daten von 163 Patienten untersucht, die zwischen dem 01.01.1998 und dem 31.12.2012 im Berliner Auguste-Viktoria-Klinikum wegen eines infrarenalen AAA operiert wurden. Die Auswertung erfolgte deskriptiv und durch ein logistisches Regressionsmodell (bivariate und multivariate Analyse). Ergebnisse: Unser Kollektiv umfasste 144 Männer (88,3 %) und 19 Frauen (11,7 %) mit einem Altersdurchschnitt von 72,0 Jahren (48 - 99 Jahre). Behandelt wurden 122 intakte und 41 rupturierte AAA. 70,6 % der Eingriffe erfolgten offen, 29,4 % endovaskulär (EVAR). Der Anteil an EVAR nahm im Beobachtungszeitraum zu. Die perioperative Letalität betrug 9,0 % für Elektiveingriffe (OR 10,7 %; EVAR 6,3 %) und 31,7 % für Notfall-Operationen (OR 32,5 %; EVAR 0,0 %). Intraoperativ verstarben 2,5 % (0,0 % iAAA; 9,8 % der rAAA). Der durchschnittliche Blutverlust betrug 1682 ml. Postoperativ bestand bei 53,5 % eine transfusionspflichtige Anämie, 11,9 % eine Koagulopathie, 2,5 % eine Nachblutung, 6,9 % eine Extremitätenischämie, 3,1 % eine Darmischämie, 18,8 % ein Endoleak. 22,6 % der Patienten wurden > 48 h beatmet, 17,0 % entwickelten eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz, 13,2 % ein MOV, 12,6 % eine Sepsis, 3,1 % einen Myokardinfarkt. Unabhängige Prädiktoren der Letalität waren kardiale Vitien, präoperative Symptomatik, Schock, Blutverlust > 3 L, intraoperativer Herz-Kreislaufstillstand und Multiorganversagen. Starker Prädiktor intraoperativer Komplikationen war die OP-Dringlichkeit, für postoperative Komplikationen das OP-Verfahren. Geeignete Prädiktoren schwerer perioperativer Komplikationen waren: Rupturtyp, präoperativer Schock, OP- Dringlichkeit und -Methode, BV > 3 L, Koagulopathie, Herz-Kreislaufstillstand und prolongierte Hypotonie Schlussfolgerung: In unserem betagten multimorbiden Patientenkollektiv waren eine Aortenaneurysmaruptur, höheres Alter, bestimmte Begleiterkrankungen und offene Eingriffe mit höheren Komplikations- und Letalitätsraten assoziiert. Die stärksten Prädiktoren der Morbidität und Letalität werden jedoch entscheidend durch die Schwere des Rupturereignisses bestimmt und sind somit nur schwer zu beeinflussen. Der entscheidende Ansatz zur Verbesserung der Resultate bleibt also, die Rate an Rupturen, und damit der Notfall-Interventionen, weiter zugunsten einer elektiven, ggf. endovaskulären Aneurysma-Versorgung mit besserer Prognose zu reduzieren. Dazu könnte die Sekundärprävention durch ein Screening-Programm im Risikokollektiv beitragen.

Background: Infrarenal aortic aneurysms are characterized by progressive aortic wall dilation with a risk of spontaneous rupture. Surgical therapy consists of aneurysm exclusion with insertion of a prosthetic graft. Due to a population of elderly patients with high rates of comorbidity elective and emergency AAA-repair are associated with significant morbidity and mortality. The objective of this study was to evaluate patient population, treatment modalities as well as perioperative complications and mortality of AAA- surgery. We aimed to identify predictors of 30-day-morbidity and -mortality. Methods: We retrospectively reviewed data of 163 consecutive patients undergoing surgery for infrarenal AAA between January 1, 1998 and December 31, 2012 in Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin, Germany. Analysis was performed with descriptive statistics and bivariate and multivariate logistic regression. Results: 144 men (88,3 %) and 19 women (11,7 %) with a mean age of 72,0 (48 to 99) years were treated for 122 intact and 41 ruptured AAAs. 70,6 % underwent OR. EVAR increased over time, accounting for 29,4 % in total. Perioperative mortality was 9,0 % for elective (OR 10,7 %; EVAR 6,3 %) and 31,7 % for emergency intervention (OR 32,5 %; EVAR 0,0 %). Intraoperative mortality was 2,5 % (0,0 % iAAA; 9,8 % rAAA). Blood loss averaged 1682 ml. Blood transfusion was required in 53,5 %, prolonged ventilation in 22,6 %, hemodialysis in 17,0 %. Major complications included coagulopathy (11,9 %), bleeding (2,5 %), lower extremity ischemia (6,9 %), intestinal ischemia (3,1 %), endoleak (18,8 %), MOF (13,2 %), sepsis (12,6 %) and myocardial infarction (3,1 %). Independent predictors of mortality were valvular heart disease, preoperative symptoms, shock, blood loss > 3 l, intraoperative cardiac arrest and MOF. Urgency of repair was a strong predictor of intraoperative complications, as was type of surgery for postoperative events. Independent predictors of major perioperative complications were: type of rupture, preoperative shock, urgency of repair, type of surgery, blood loss > 3 l, coagulopathy, cardiac arrest and prolonged hypotension. Conclusion: In our patient collective of elderly multimorbid patients, aneurysm rupture, advanced age, comorbidity and OR were significantly associated with higher rates of perioperative complications and death. The strongest predictors of morbidity and mortality seem to mirror the severity of shock after aneurysm rupture and thus might not be preventable. Efforts to improve surgical outcomes should focus on early diagnosis and timely elective (endovascular) repair in order to reduce rupture rates. This could be achieved by selective screening programs.