Antikoagulation bei Schlaganfall-Patienten mit Vorhofflimmern: Implementation in der Praxis und Bedeutung für die Morbidität und Mortalität nach einem ischämischen Schlaganfall

Abstract

Einleitung: Durch Vorhofflimmern (VHF) bedingte Schlaganfälle gehen mit einer hohen Morbidität und Mortalität einher. Eine therapeutische orale Antikoagulation mittels Vitamin K-Antagonisten senkt bei Patienten mit VHF das Schlaganfall-Risiko signifikant und reduziert bei Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls offenbar den Schlaganfall-Schweregrad und die Kurzzeit- Mortalität. Methodik: Es wurden retrospektiv 2390 Patienten analysiert, die in den Jahren 2003 und 2004 aufgrund eines akuten Schlaganfalls in der Neurologischen Klinik der Charité stationär behandelt wurden. Im Jahr 2008 erfolgte eine postalische Nachbefragung aller Schlaganfall-Patienten mit VHF. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum lag bei 38 Monaten (Spannbreite 0-68). Anhand von uni- und multivariablen Regressionsanalysen wurden Einflussfaktoren auf den prästationären Erhalt einer Antikoagulation bei Patienten mit bekanntem VHF identifiziert und die Bedeutung einer prästationären Antikoagulation auf den Schlaganfall-Schweregrad und die Langzeit-Mortalität untersucht. Ergebnisse: Von 2390 Patienten erlitten 91,4% (n=2185) einen ischämischen Schlaganfall. Bei 23,2% (n=506) dieser Patienten wurde prästationär (n=334; 66,0%) oder stationär (n=172; 34,0%) ein VHF nachgewiesen. Schlaganfall-Patienten mit VHF waren älter als Schlaganfall- Patienten ohne VHF (75,9 ± 9,5 vs. 65,7 ± 13,2 Jahre), häufiger weiblich (57,1% vs. 45,3%) und wiesen mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren auf. Gemäß geltenden Leitlinien hätten 93,4% der Patienten mit bekanntem VHF oral antikoaguliert werden sollen. Fünfundsiebzig (23,1%) dieser Patienten erhielten eine Antikoagulation, die bei 20 (6,2%) Patienten im therapeutischen Bereich lag (international normalized ratio (INR) von 2-3). Patienten mit bekanntem VHF, die prästationär eine Antikoagulation erhielten, waren jünger (74,7 ± 7,1 vs. 77,3 ± 9,1 Jahre) und häufiger männlich (52,0% vs. 38,4%) als Patienten mit bekanntem VHF, die keine Antikoagulation erhielten, während eine vorherige zerebrale Ischämie vor dem zur Aufnahme führenden Schlaganfall keinen signifikanten Einfluss auf die Verschreibung einer Antikoagulation hatte. Die Faktoren Patientenalter (OR 1,02 [95% CI 1,00-1,04] pro Jahr), koronare Herzkrankheit (OR 1,51 [95% CI 1,01-2,26]) und prästationäre therapeutische Antikoagulation (INR≥2) (OR 0,28 [95% CI 0,09-0,84]) erwiesen sich als signifikante Einflussgrößen auf den Schlaganfall-Schweregrad. Das Patientenalter für die Altersgruppen 65-74 Jahre (HR 3,11 [95% CI 1,47-6,59]), 75-84 Jahre (HR 4,65 [95% CI 2,26-9,57]) und ≥85 Jahre (HR 11,1 [95% CI 4,90-25,1]), eine prästationäre antithrombotische Medikation (HR 1,85 [95% CI 1,21-2,82]) und der Schlaganfall-Schweregrad bei Aufnahme (NIHSS-Kategorie 6-15 Punkte (HR 1,60 [95% CI 1,03-2,46]); >15 Punkte (HR 3,23 [95% CI 1,88-5,55]) korrelierten signifikant mit der Überlebenszeit. Schlussfolgerung: Es fanden sich gravierende Defizite in der medikamentösen Prävention bei Schlaganfall-Patienten mit bekanntem VHF. Eine prästationäre therapeutische Antikoagulation ging mit einer signifikanten Reduktion des Schlaganfall- Schwergrades einher, zeigte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf das Langzeit-Überleben.

Background: Strokes related to atrial fibrillation (AF) are associated with a high morbidity and mortality. Therapeutic anticoagulation by vitamin K antagonists (VKA) is highly effective in reducing stroke risk in patients with AF. Moreover, VKA treatment before stroke reduces stroke severity and short- term mortality. Methods: We retrospectively analysed 2390 stroke patients consecutively admitted to the Department of Neurology, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Germany between 2003 and 2004. We compared patients with and without AF to detect differences between both cohorts, for example in co-existing cardiovascular risk factors. Long-term follow-up was done in patients with AF in 2008, mean follow-up was 38 months (range 0-68). Using uni- and multivariable regression models we identified factors for pre- admission anticoagulation in patients with known AF and analyzed the impact of antithrombotic therapy before admission on functional disability and long-term survival after stroke. Results: Of 2390 patients 91.4% (n=2185) suffered an ischemic stroke. AF was diagnosed in 506 (23.2%) of these patients and already known before the index stroke in 334 (66.0%) of all AF-patients. Stroke- patients with AF were older (75.9 ± 9.5 vs. 65.7 ± 13.2 years), more often female (57.1% vs. 45.3%) and had more often cardiovascular risk factors compared to stroke patients without AF. Of all stroke-patients with known AF 93.4% were amenable to anticoagulation according to guidelines. Of those 75 (23.1%) received anticoagulation and 20 (6.2%) had an international normalized ratio of 2-3 at the time of stroke onset. Males (52.0% vs. 38.4%) and younger patients (74.7 ± 7.1 vs. 77.3 ± 9.1 years) were more likely to receive anticoagulation pre-admission, while a previous stroke had no significant impact on anticoagulation prescription. Age (OR 1.02 [95% CI 1.00-1.04] per year), history of coronary artery disease (OR 1.51 [95% CI 1.01-2.26]) and therapeutic anticoagulation (OR 0.28 [95% CI 0.09–0.84]) were independent predictors of stroke severity. Age (for age categories 65-74 years (HR 3.11 [95% CI 1.47-6.59]), 75-84 years (HR 4.65 [95% CI 2.27-9.57]), ≥85 years (HR 11.1 [95% CI 4.90-25.1])), pre-admission antiplatelet therapy (HR 1.85 [95% CI 1.21-2.82]) and stroke severity on admission (for NIHSS categories 6-15 points (HR 1.60 [95% CI 1.03-2.46]), >15 points (HR 3.23 [95% CI 1.88-5.55])) were significantly associated with long-term survival. Conclusions: Deficits in medication-based stroke prevention were obvious in stroke-patients with AF. Therapeutic anticoagulation at stroke onset significantly decreased the risk of severe stroke on admission but showed no significant association with long- term survival.