Ermittlung von Anforderungen an die Gestaltung einer telemedizinisch gestützten präklinischen Notfallversorgung aus Sicht der Telemedizin

Abstract

Die Telemedizin (TM) birgt auf dem Gebiet der Notfallmedizin eine Vielzahl von Potenzialen, um die Qualität der herkömmlichen präklinischen Notfallversorgung (pNV) zu verbessern, sowie die Zugänglichkeit einer notärztlichen Versorgung auszuweiten. Aktuell besteht eine Tendenz, Telemedizinzentren einzurichten, die zukünftig telemedizinische Dienste für die Akutversorgung ferner Notfallpatienten erbringen sollen. Der Einsatz telemedizinischer Verfahren geht mit Veränderungen im herkömmlichen medizinischen Versorgungsprozess einher. Im Rahmen der Dissertation bestand das Ziel, Anforderungen aus medizinischer Sicht an eine neue Notfallversorgungsstruktur abzuleiten, die es ermöglichen soll eine („tele“-) notärztliche Versorgung von Patienten in der Ferne zu realisieren. Zunächst wurde auf der Grundlage von internen Einsatzauswertungen fünf deutscher Rettungsdienstträger die Häufigkeitsverteilung von Notfalldiagnosen im Rettungsdienst ermittelt, um daraus Indikationen für eine telemedizinisch gestützte präklinische Notfallversorgung (tpNV) abzuleiten. Basierend auf der Auswertung von insgesamt 459.363 Notarzteinsätzen, wurde ein Gesamtdiagnosespektrum erstellt, welches die häufigsten 18 Notfälle der eingeschlossenen Rettungsdienstträger und ihre durchschnittliche Verteilung zeigt. Das SHT (5,7%), (sonstige) Verletzungen (22,6%), das ACS (12,1%) sowie TIA/Insult/Blutungen (7,0%) stellen die häufigsten Notfalldiagnosen dar und waren für durchschnittlich fast die Hälfte der Notarzteinsätze eines Jahres verantwortlich. Im zweiten Schritt wurde im Rahmen einer Literaturrecherche (Einschluss von Leitlinien anerkannter Fachgesellschaften) ein Maßnahmenkatalog erarbeitet, der 123 verschiedene Notfallmaßnahmen erfasst, die für eine Leitlinien-gerechte pNV der häufigsten Notfälle erforderlich sind und folglich auch im Rahmen einer tpNV realisierbar sein sollten. Abschließend wurde eine umfangreiche Literaturrecherche hinsichtlich angewandter Telemedizinverfahren in der Notfallmedizin durchgeführt und eine systematische Literaturübersicht bezüglich aktueller telemedizinischer Anwendungen zur pNV von Trauma-, ACS- und Schlaganfall-Patienten erstellt. Insgesamt wurden 36 Studien hinsichtlich bestimmter telemedizinischer Gestaltungskriterien (Qualifikation des Tele- Arztes und der Hilfsperson vor Ort, angewandte Kommunikationsverfahren & Telemedizinsysteme, Inhalt des Datentransfers) analysiert. Aus den Ergebnissen der drei aufeinander aufbauenden Arbeitsschritte wurden schließlich folgende Anforderungen an die Gestaltung einer tpNV abgeleitet: Eine tpNV sollte so gestaltet werden, dass auf ein möglichst breites Notfallspektrum reagiert werden kann. Insbesondere sollte eine Versorgung der häufigsten Notfälle gewährleistet werden können. Das erstellte Gesamtdiagnosespektrum kann orientierend zur Identifizierung von Indikationen einer tpNV herangezogen werden. Eine tpNV sollte sich am Anspruch einer Evidenz-basierten Medizin orientieren. Der erstellte Maßnahmenkatalog erfasst sämtliche Notfallmaßnahmen, die laut Leitlinien anerkannter Fachgesellschaften zur präklinischen Versorgung der abgeleiteten Indikationen empfohlen werden und folglich auch im Rahmen der tpNV mittels telemedizinischer Verfahren umsetzbar sein sollten. Er könnte eine Grundlage für weiterführende praktische Tests darstellen. Die tele-notärztliche Fachexpertise sollte von einem erfahrenen Notarzt und bedarfsweise erfahrenen Facharzt der notfallspezifischen Fachdisziplin geleistet werden. Hilfspersonen am Notfallort sollten den Tele- Arzt bei der Ausführung der Notfallmaßnahmen unterstützen. Eine synchrone Audio-Video-Kommunikation unter Nutzung entsprechender Videokonferenzsysteme, einer Breitbandinternetverbindung oder eines (Mobil-)Funknetzes ist anzustreben. Die Zuverlässigkeit und einfache Anwendbarkeit der Telemedizintechnik sowie eine maximale Datenqualität stellen essenzielle Voraussetzungen dar. Die Messung und Übertragung von Vitalparametern (EKG, NIBP, SpO2, Temperatur, BZ), eines 12-Kanal-EKGs, von Auskultationsbefunden und wenn möglich radiologischen Bildern sollte möglich sein. Die ermittelten Anforderungen sollen eine Grundlage darstellen, die notfallmedizinische Versorgung via TM im Rahmen von Testreihen und klinischen Studien weiter zu erproben und zu evaluieren. Weiterführende Studien, insbesondere randomisierte kontrollierte Studien, werden unbedingt benötigt. Nur durch eine strenge klinische Evaluierung im Sinne einer Evidenz-basierten Medizin kann die TM in die Regelversorgung integriert werden.

The application of telemedicine in the field of emergency care has a lot of potential to improve the quality of traditional pre-hospital care and to expand the accessibility of care conducted through an emergency physician. Currently there is a tendency to set up telemedicine centers that are supposed to provide emergency services to remote patients. However, the use of telemedicine alters the traditional way of emergency care. Precise requirements for telemedicine in emergency care have not been identified yet. The objective of this paper was to determine requirements from the medical point of view for a new emergency service which is supposed to realize an emergency care of remote patients provided by a tele-physician. In order to identify medical indications for telemedicine emergency care, internal data from five different German emergency medical care services was analyzed regarding their most frequent emergency causes. On the basis of the data included (459.363 emergency cases) a spectrum of 18 different emergency diagnoses was generated. The most frequent emergency cases represent craniocerebral injury (5.7%), other type of trauma (22.6%), acute coronary syndrome (12.1%) and stroke (7.0%). Altogether they account for almost half of all emergency cases of the included emergency medical care services. Furthermore in the context of a conducted literature research a catalog of medical measures was generated which includes 123 different measures of preclinical diagnostics and treatment care which need to be conducted according to medical guidelines to provide emergency care of the diagnoses considered. This catalog means to represent all emergency measures which need to be implemented by telemedicine in order to establish remote emergency care according to medical guidelines. Finally, an extended literature research was conducted referring to telemedicine applications in emergency care of trauma patients, stroke and acute coronary syndrome patients. Overall 36 studies were included and analyzed regarding determined criteria of the telemedicine design (including qualification of the tele-physician, qualification of remote assistants, used communication and telemedicine technology as well as medical data transfer). Based on the results of the described steps above the following general requirements of pre-hospital telemedicine emergency care were determined: First it is a precondition to be able to treat a wide range of emergency cases by telemedicine. Especially one should be prepared to provide acute medical care by telemedicine to frequent emergency cases. The generated spectrum of pre-hospital emergency diagnoses can give an idea of what kind of emergency calls one has to be prepared. Telemedicine emergency care must be based upon evidence based medicine. The generated catalog of pre- hospital emergency measures includes all measures of acute care that are recommended by medical guidelines to provide first aid to most frequent emergency causes. It is supposed to represent the demand of measures which need to be implemented by telemedicine. It may be used for further practical tests or clinical trials. Tele-medical expertise needs to be provided by an experienced emergency physician or specialized physician in the specific field of emergency. Remote assistants are necessary to support the tele-physician realizing and conducting the emergency measures on the patient. Videoconference systems based on a broadband internet connection or mobile phone network are needed for telemedicine emergency services. In addition measuring, transferring and continuous monitoring of vital parameters (ECG, NIBP, SaO2, TEMP, BG) as well as a 12-lead-ECG, auscultation findings and radiological data should be possible. Technical reliability and easy application as well as maximum data quality are essential. The results of this paper are supposed to be a basis for practicing and evaluating telemedicine emergency care within further tests and clinical trials. Further clinical trials especially randomized controlled trials are absolutely needed. Only after strict clinical evaluation in terms of evidence based medicine telemedicine may be incorporated into regular health care.