Internet-based treatment of Social Anxiety Disorder: Mechanisms of change and innovative approaches

Abstract

Social anxiety disorder (SAD) is characterised by an intense fear of being judged or criticised by others. It is common, chronic, disabling and treatable. Cognitive-behaviour therapy is effective in reducing symptoms of SAD and in modifying maintaining factors such as safety behaviours, biases in the perception of the social situation, and dysfunctional beliefs. However, treatment rates are low. Only 20-40 per cent of the individuals with SAD receive adequate treatment. The existing gap between treatment needs and treatment facilities can be addressed by the development and dissemination of Internet-based interventions. Internet-based self-help programmes combine the advantages of easy access, high availability and low costs. Numerous controlled trials demonstrated the efficacy of Internet-based self-help programmes for SAD. So far, little is known about predictors and mechanisms of change in these programmes. Clinician guidance, which is held to be a crucial factor in the Internet-based treatment of depression, did not affect therapeutic outcome in direct comparisons of guided and unguided self-help programmes for SAD. The first study of the present thesis extended the results on the role of clinician contact to the diagnostic phase. The hypothesis was that the brief contact with a clinician during a diagnostic interview would positively influence treatment outcome. Results of a randomised controlled trial indicated that a diagnostic interview did not affect primary outcome measures. The self-help programme effectively reduced social fears in the group of participants who underwent a diagnostic interview as well as in the group of participants who started with the programme right away. However, the pre-treatment interview did affect secondary outcome measures such as depression and general distress. It also had a positive effect on participants’ adherence. In order to further understand what influences participants’ adherence and treatment outcome, the second study looked at the predictive values of patient expectations and initial symptom severity. To this end, the two groups of the first study were combined in one sample. Patient expectations predicted patients’ adherence and change in social anxiety symptoms. Participants who expected the treatment to reduce their symptoms and who perceived the treatment as logical and trustworthy benefited more from the treatment and engaged more actively in the treatment process than participants with less positive expectations. Hence, the first two studies emphasized the relevance of outcome expectations and treatment adherence in Internet-based self-help for SAD. Treatment adherence but not outcome expectations were positively influenced by a pre-treatment interview. The first two studies also replicated results on the efficacy of Internet- based self-help programmes. As in previous studies, a substantial proportion of participants showed significant clinical change. However, not all participants benefited from the cognitive-behavioural programme. Examining what works for whom in Internet-based self-help is one way to address the problem of non-response. Another is the development and evaluation of innovative approaches. Programmes of cognitive bias modification have the potential to broaden the spectrum of Internet-based self-help programmes. The third study of the present thesis evaluated an Internet-based attention bias modification programme. The biased allocation of attention to social threat cues is considered a core maintaining factor in SAD. Prior studies in laboratory settings produced very encouraging results for a computerised attention modification programme. In the Internet-based setting, the attention training did not prove superior to a control training. Both training conditions produced only moderate change in social anxiety symptoms. In contrast to previous studies, the attention training also failed to reduce the biased attention towards threat cues. The three studies of the current thesis enhance our knowledge in the field of Internet-based interventions for social anxiety. They provide insight into what works (CBT self-help) and what does not work (attention training) in Internet-based interventions. The studies also provide insight into what are necessary (expectations, adherence) and less necessary (diagnostic interview) ingredients of these interventions. Thus, they contribute to building evidence on Internet-based self-help programmes. In some European countries, i. e. Sweden, United Kingdom, these interventions have already been successfully incorporated into the clinical routine.

Die soziale Angststörung gehört zu den häufigsten psychischen Störungen. Im Mittelpunkt der Störung steht die übersteigerte Angst vor Bewertung oder Beschämung in sozialen Situationen. Die Behandlung im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie hat sich für Menschen mit sozialen Angststörungen bewährt. Die Behandlungsrate ist allerdings gering. Nur etwa 20-40 Prozent der Personen mit einer Sozialen Angststörung erhalten eine Behandlung. Dieser Kluft in der psychotherapeutischen Versorgung begegnen Internet-basierte Behandlungsprogramme. Internet-basierte Selbsthilfeprogramme vereinen die Vorteile der hohen Erreichbarkeit, von niedrigen Kosten und einer geringen Hemmschwelle zur Behandlungsaufnahme. In einer Vielzahl randomisiert- kontrollierter Studien haben sich Internet-basierte Selbsthilfeprogramme als wirksam für die Behandlung sozialer Ängste erwiesen. Über Prädiktoren und Wirkmechanismen dieser Programme ist bisher wenig bekannt. Ein Wirkfaktor, der in der Internet-basierten Behandlung von Depressionen eine wichtige Rolle spielt, ist die Unterstützung durch eine Therapeutin. In der Behandlung sozialer Ängste scheint die therapeutische Unterstützung scheint jedoch weniger bedeutend. Direkte Vergleichsstudien von geleiteten und ungeleiteten Selbsthilfeprogrammen zeigten keine Unterschiede im Therapieerfolg. Die erste Studie der vorliegenden Dissertation weitet die Erkenntnisse über die Rolle von therapeutischer Unterstützung auf den diagnostischen Prozess aus. Bisher unterliefen alle Teilnehmer von (geleiteten oder ungeleiteten) Selbsthilfeprogrammen ein diagnostisches Interview. Die Hypothese der ersten Studie war, dass sich der kurze Kontakt zu einem Therapeuten im Rahmen eines diagnostischen Gesprächs positiv auf den Therapieverlauf auswirken könnte. Es wurden zwei Gruppen von Personen mit sozialen Ängsten in einem randomisiert- kontrollierten Design miteinander verglichen. Die eine Gruppe erhielt vor Beginn des Selbsthilfeprogramms ein strukturiertes diagnostisches Interview, die andere Gruppe startete direkt mit dem Selbsthilfeprogramm. Das diagnostische Interview hatte keine Auswirkung auf die Veränderung der sozialen Ängste durch das Selbsthilfeprogramm. Die Teilnehmer beider Gruppen verbesserten sich bedeutsam in Hinblick auf ihre soziale Angstsymptomatik. Das diagnostische Interview führte jedoch zu einer positiven Veränderung der sekundären Outcome-Maße, wie Depressivität und allgemeine Symptombelastung. Auch die aktive Teilnahme am Selbsthilfeprogramm wurde von dem diagnostischen Gespräch positiv beeinflusst. Um weitere Faktoren zu erforschen, die Therapieverlauf und –Ergebnis beeinflussen, wurden in der zweiten Studie die Therapieerwartungen der Teilnehmerinnen näher untersucht. Dafür wurden die beiden Gruppen der ersten Studie zu einer Stichprobe zusammengefasst. Es zeigte sich, dass die Therapieerwartungen einen positiven Einfluss auf die Adhärenz und den Therapieerfolg hatten. Der Einfluss der anfänglichen Symptombelastung wurde dabei kontrolliert. Teilnehmer, die sich von dem Programm mehr Erfolg versprachen und den Behandlungsansatz als nachvollziehbar und seriös bewerteten, zeigten bessere Therapieerfolge als Teilnehmer mit weniger positiven Erwartungen. Zusammengefasst deuten die Ergebnisse der ersten beiden Studien auf die wichtige Rolle von Therapieerwartungen und Therapieadhärenz hin. Die Adhärenz, nicht jedoch die Erwartungen, werden dabei positiv von einem diagnostischen Interview beeinflusst. Die ersten beiden Studien belegen außerdem die Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Selbsthilfeprogramme. Wie in vorangehenden Studien zur Wirksamkeit Internet- basierter Interventionen, zeigte auch in den vorliegenden Studien eine große Anzahl der Teilnehmerinnen klinisch bedeutsame Verbesserungen. Es profitierten jedoch nicht alle Teilnehmerinnen in ausreichendem Maße. Ein Weg, mit dem Nichtansprechen auf die Behandlungsprogramme umzugehen, ist die Erforschung von Prädiktoren und Wirkmechanismen. Ein anderer Weg ist die Untersuchung innovativer Ansätze. Therapeutische Ansätze aus dem Bereich der Cognitive Bias Modification haben das Potential, das Angebot verhaltenstherapeutischer Behandlungsprogramme zu erweitern. In der dritten Studie der vorliegenden Arbeit wurde die Wirksamkeit eines Aufmerksamkeitstrainings untersucht. Das Aufmerksamkeitstraining zielte auf die Veränderung der verzerrten Aufmerksamkeitslenkung auf sozial bedrohliche Reize ab, der in der Aufrechterhaltung sozialer Ängste eine tragende Rolle zugesprochen wird. Das Training und das Studiendesign waren angelehnt an Laborstudien, die erstaunlich positive Ergebnisse in der Reduktion sozialer Ängste erzielt hatten. Im Internet-basierten Setting war das Aufmerksamkeitstraining nicht wirksam. Gleich dem Kontrolltraining erzielte es nur moderate Veränderungen in den sozialen Ängsten. Auch konnte keine Veränderung im zentralen Wirkmechanismus des Trainings, der verzerrten Aufmerksamkeitslenkung, bei den Teilnehmern beobachtet werden. Die drei Studien, die im Rahmen der vorliegenden Dissertationsschrift durchgeführt wurden, tragen zum Erkenntnisgewinn im Bereich der Internet-basierten Selbsthilfe bei. Sie bereichern unser Wissen über das, was wirksam ist (KVT-Selbsthilfe) und was nicht wirksam ist (Aufmerksamkeitstraining) und weisen auf primär notwendige (Erwartungen, Adhärenz) und weniger bedeutende Bausteine (diagnostisches Interview) dieser Therapieform hin. Damit tragen sie zur wachsenden Befundlage Internet-basierter Selbsthilfeprogramme bei, die in anderen europäischen Ländern bereits zur regelhaften Einführung dieser Interventionsform in die psychotherapeutische und psychosomatische Grundversorgung geführt hat.