Nachsorge und Therapie der zervikalen intraepithelialen Neoplasie bei Non-in- sano Konisation

Abstract

Zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) bilden die Vorstufen zum Zervixkarzinom und werden bei etwa 1 % der deutschen weiblichen Bevölkerung diagnostiziert. Die Inzidenz der CIN liegt bei 29 pro 1000 im Alter zwischen 20 bis 24 Jahren und ist damit eine Erkrankung junger Frauen im gebärfähigen Alter. Diese Zahlen illustrieren die wichtige Bedeutung einer effektiven Vorsorge, Therapie und Nachsorge, wobei letztere das Thema dieser Arbeit darstellte. Das therapeutische Ziel, das dysplastische Areal vollständig zu entfernen (in-sano-Resektion) wird in 9-23 % jedoch nicht erreicht, sodass dysplastische Zellen in den Resektionsrändern verbleiben (non-in-sano- Resektion). Ziel der Arbeit war es, zu erarbeiten, inwieweit eine konservative Behandlung im Vergleich zu invasiven Maßnahmen bei non-in-sano Konisationen vertretbar oder sogar überlegen ist. Hintergrund dieser Untersuchung ist, dass bei vielen Rekonisationen keine Dysplasien mehr nachweisbar sind. Aufgrund der unterschiedlichen Nachsorgeregime nach non-in-sano Resektionen wurde das Patientengut der Dysplasiesprechstunde der Universitätsfrauenklinik Berlin Charité Campus Mitte und Campus Benjamin Franklin im Hinblick auf die Therapie und Nachsorge nach stattgehabter non-in-sano Konisation untersucht. Die Daten wurden durch Befragung der Patientinnen und niedergelassener Frauenärzte sowie durch erhobene Befunde in der Dysplasiesprechstunde ermittelt. Es wurden Patientinnen untersucht, die sich im Zeitraum von Januar 2001 bis Mai 2010 einer Konisation unterzogen haben. Aus diesem Patientinnenkollektiv (n=801) wurde eine Fallgruppe (non-in-sano, n=147) und eine Kontrollgruppe (in-sano, n=147) mithilfe des Matched-pair-Design gebildet. Entsprechend wurden die Ergebnisse mit Tests der Matched-pair-Analyse berechnet. 172 Patientinnen (Fallgruppe: n=86; Kontrollgruppe: n=86) konnten in die Studie eingeschlossen werden. Der Unterschied zwischen der Fall- und der Kontrollgruppe hinsichtlich des Auftretens eines Rezidivs bei non-in-sano konisierten Patientinnen war nicht signifikant (p=0,109). Die Patientinnen mit einer endozervikalen non-in- sano Konisation hatten signifikant häufiger ein Rezidiv als die ektozervikal non in-sano konisierten Patientinnen (p=0,017). Bei 69 % der Patientinnen gelang eine HPV- Eradikation. Die Schwangerschaften waren zu 30 % mit Komplikationen verbunden. Bei 18 % traten Frühgeburten auf. Da die Rezidive nicht mit der Beschaffenheit des Resektionsrandes assoziiert sind, sollte eine unmittelbare Rekonisation nach einer non-in-sano-Resektion nur in Ausnahmefällen (z.B. mangelnde Compliance, hohes Alter der Patientin in Verbindung mit endozervikaler CIN II/III) erwogen werden. Die ausgelöste Entzündungsreaktion durch die Konisation kann zur Remission beitragen. Es erscheint vertretbar, drei Monate abzuwarten, bevor die Indikation zur Rekonisation gestellt werden sollte. Bei einer ektozervikalen CIN I oder II kann ein Zuwarten bis zu 12 Monaten unter dreimonatiger Kontrolle toleriert werden, während die Indikation zur Rekonisation bei endozervikalen Dysplasien großzügiger gestellt werden sollte.

Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) are premalignant stages of invasive cervical cancer. Up to 1 % of German females are diagnosed with cervical intraepithelial dysplasia. The incidence of CIN in women aged 20 to 24 years is 29 per 1000 inhabitants. Thus, CIN affects mostly young females in their reproductive years. These rates reflect the importance of prevention programmes, efficient treatment and follow-up. This study deals with treatment and follow-up of patients with CIN. CINs are treated by completely removing the dysplastically affected transformation zone. In up to 23 % histologically affected resection margins can be found. The study aims to investigate the management of incomplete excision of dysplastic cervical tissue. It can be either by conservative follow-up or by recurrent surgery. The study was investigated against the background of no residual disease found in many specimen of subsequent conization. Follow-up data was acquired in two university hospitals (Charité Berlin Campus Mitte and Campus Benjamin Franklin). Patients and their gynaecologists were interviewed. Recorded data of the dysplasia out patients clinic was analysed, too. Patients who had undergone conization between 01/2001 and 05/2010 were included in this study. 801 patients were identified, thereof a case group of 147 women with involved margins were found. These patients were pair matched to 147 patients with clear resection margins. Relatively, the results were calculated with tests of matched-pair-analysis. Alltogether 172 patients (86 each group) could be included in this study. The differences between case and control group according persistent or residual disease at patients with involved margins were not significant (p=0,109). Residual disease was found significally more often in patients with affected endocervical resection margins than with affected ectocervical resection margins (p=0,017). In 69 % of the patients HPV was eradicated after conization. Pregnancies resulted 18 % in preterm delivery and were accompanied by complications in 30 % of cases. There is no association between recurrent disease and affected resection margins. Therefore an immediate re-conization should only be considered in cases of patients with no compliance or endocervical CIN II/III in elderly patients. The inflammmatory reaction caused by conization might contribute to remission of dysplasia. It seems reasonable waiting three months before a re-conization is indicated. In case of ectocervical CIN I or II, conservative follow-up every three months is tolerable, whereas in cases of endocervical dysplasia, recurrent operation should be indicated more generously.