Klinische Ergebnisse und Erfahrungen nach Leber-Retransplantation an der Charite CVK

Abstract

Die Retransplantation (Re-OLT) am Virchow-Klinikum der Charité ist ein erfolgreiches Verfahren zur Therapie bei erneuter terminaler Leberinsuffizienz. Das Organüberleben nach Re-OLT belegt die im internationalen Vergleich sehr guten Ergebnisse dieser Klinik (90 Tage 89,0 %, ein Jahr 77,9 %, fünf Jahre 66,6 %), ist aber signifikant schlechter als nach Erst-Transplantation. Zwischen September 1988 und Dezember 2003 wurden 1619 orthotope Lebertransplantationen (OLT), davon 157 Re-OLT, bei 1469 Patienten durchgeführt. Von diesen Patienten benötigten 143 eine und 14 eine weitere Re- OLT. Unter Berücksichtigung der Ausschlußkriterien verblieben 119 Patienten (50 Frauen, 69 Männer), deren Verlauf untersucht wurde. Bei den Grunderkrankungen der 119 in die Arbeit eingeschlossenen Patienten bilden die viralen Erkrankungen, insbesondere HCV-Infektionen, mit 32,7 % die größte Gruppe, gefolgt von cholestatischen und Alkoholerkrankungen. Die häufigste Indikation zur Re-OLT war eine INF 26,9 %. Es folgten Rezidive der Grunderkrankung (20,2 %), A.hepatica-Thrombosen (16,8 %), Rejektionen (16,8 %) und ITBL (12,6 %). Die multivariate Analyse ergab, daß präoperative Komaepisoden, der präoperative Hb-Wert sowie die Anzahl der intraoperativ verabreichten Plasmen für das Organüberleben nach Re-OLT statistisch signifikant sind. Insgesamt führen die Ergebnisse zu der Forderung, die Indikation zur Re-OLT rechtzeitig zu stellen, um die Patienten in einem bestmöglichen Allgemeinzustand einer erneuten Transplantation zu unterziehen. Die Beurteilung der vier in dieser Arbeit untersuchten prognostischen Modelle (Child, MELD, Rosen- und Markmann-Score) zeigte auf, daß mit dem MELD die Schwere der Lebererkrankung gut eingeschätzt werden kann. Hinsichtlich der Diskrimination hat die statistische Analyse gezeigt, daß dieser Score, bezogen auf ein Organversagen nach 30 Tagen, am ehesten geeignet ist, Hoch- und Niedrig-Risiko-Patienten zu differenzieren. Das Sterberisiko nach einer Retransplantation war in den ersten drei Monaten am größten und sank nach dem ersten postoperativen Jahr deutlich ab. Die erhöhte Mortalität läßt sich durch die in dieser Phase am häufigsten auftretenden Komplikationen erklären (bakterielle Infektionen, Blutungen, Gallenwegskomplikationen, Rejektionen). Weitere früh-postoperativ beobachtete Komplikationen sind Pleuraergüsse, Ateminsuffizienzen, Nierenfunktionsstörungen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und neurologische Symptome. Für eine Ergebnisverbesserung sollte die Indikation zur Re-OLT rechtzeitig gestellt werden, so daß die Patienten in einem bestmöglichen Allgemeinzustand einer erneuten Transplantation unterzogen werden. Hier kann die Anwendung des MELD-Scores hilfreich sein.

Liver retransplantation (re-OLT) at the Virchow clinical center of the Charité is a successful therapeutic option for patients experiencing a failure of the graft. Graft survival rates after re-OLT of 89.0 %, 77.9 %, 66.6 % at 90 days, one and five years, respectively, confirm the good results at this hospital, although they are significantly lower than those after primary orthotopic liver transplantion (OLT). Between September 1988 and December 2003, 1469 patients underwent 1619 OLT (157 re-OLT). Of these patients 143 needed one, 14 two or more re-OLT. Applying specific exclusion criteria, 119 patients (50 female, 69 male) remained whose process was examined. Of all primary diagnoses, Heaptitis, and most prominently Hepatitis C was the most frequent (32.7 %), followed by cholestatic and alcoholic diseases. The leading cause for retransplantation was INF (26.9 %), with recurrence of the primary disease (20.2 %), thrombosis of the A. hepatica (16.8 %), rejections (16.8 %) and ITBL (12.6 %) following. Independent risk factors for the graft survival after re-OLT identified in the multivariate logistic regression analysis were preoperative coma episodes, preoperative hemoglobin level and the number of intraoperative given fresh frozen plasma. These results lead to the conclusion, that patients ought to be retransplanted early and in best possible condition. Four prognostic models predicting the graft survival were evaluated (Child, MELD, Rosen and Markman score). It was pointed out that with MELD the severity of graft failure can be well estimated. This score is also qualified to differentiate high and low risk patients related to an graft failure after 30 days. Dying risk after re-OLT was largest in the first three months and dropped clearly after the first postoperative year. Usually the reasons were effects of the primary OLT, preoperative frequently bad condition and side effects of the immunosuppression. The increased mortality also can be explained by the complications most frequently arising in this time (bacterial infections, bleedings, complications of the biliary tract, rejections). Further early postoperative complications are respiratory and renal insufficiencies, arterial hypertension, diabetes mellitus and neurological symptoms. To improve the results of re-OLT the decision for re-transplantation should be made in time before transplant recipients become critically ill. Here the application of the MELD can be helpful.