Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation: Strategien vom optimalen Initialergebnis zum exzellenten Langzeitresultat

Abstract

Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich als eine echte Alternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz etabliert. Bereits heute sind mit der Variation an verfügbaren Zugangswegen und Prothesentypen technisch nahezu alle Patienten mit hochgradiger und symptomatischer Aortenklappenstenose mit diesem neuen Verfahren therapierbar. Unsichere Langzeitergebnissen, TAVI-spezifische Komplikationen und Imperfektionen des Implantationsergebnisses der Prothese sind Nachteile, die gegen eine generelle Anwendung, insbesondere bei jungen Patienten mit niedrigem Risikoprofil nach derzeitigem Kenntnisstand sprechen. Das Streben nach dem Idealziel, die erkrankte Aortenklappe vollständig und ohne operatives Trauma therapieren zu können, ist die treibende Kraft für die zu erwartende weitere Ausdehnung des Indikationsspektrums. Dieser Herausforderung müssen sich die moderne Kardiochirurgie und Kardiologie stellen, was zweifelsohne beide Disziplinen grundlegend verändern und stärker aneinander binden wird. Insbesondere bei Patienten mit einem hohen chirurgischen Risiko erlaubt das TAVI-Verfahren eine sichere Elimination von Aortenklappenstenose, wobei unsere Studien an einer großen Patientenkohorte, die mit einer einheitlichen Strategie behandelt wurde, eine erhebliche Reduktion der erwarteten Sterblichkeit aufzeigen. Mit Anwendung eines strukturierten Trainingsprogramms war es möglich, auch die technisch komplexere TA-Implantationstechnik ohne nachteilige Effekte in der Initialphase der Lernkurve zu etablieren und reproduzierbar eine sehr niedrige periprozedurale Letalität zu erzielen. In der statistischen Analyse konnten wir drei wesentliche Gründe für Sterblichkeit nach TAVI identifizieren: (1) Komorbidität, (2) fortgeschrittene Stadien der Herzinsuffizienz und (3) periprozedurale Komplikationen. Nach Elimination der Aortenklappenstenose versterben die Patienten an nichtkardialen Begleiterkrankungen (wie Niereninsuffizienz oder chronischen Lungenerkrankungen) und an kardialen Begleiterkrankung, die nicht unbedingt Folge der Aortenklappenstenose sind (wie koronare Herzerkrankung oder Vorhofflimmern). Klassische, in der Kardiochirurgie angewendete Modelle der arithmetischen Risikobestimmung (additiver und logistischer EuroSCORE, EuroSCORE II, STS-PROM) sind starke Determinanten der Sterbewahrscheinlichkeit auch nach TAVI-Prozeduren wenngleich sie hier keine Absolutwerte der Sterbewahrscheinlichkeit ausdrücken. Darüber hinaus sind das Stadium der Herzinsuffizienz, gemessen in NYHA-Stadium oder im N-terminalen-pro-Brain-natriuretischen-Peptid-Spiegel, ausgedrückt in dem Grad der Verminderung der linksventrikulären Funktion oder einer akuten Dekompensation bis hin zum kardiogenen Schock prädiktiv für postprozedurale Letalität, was die Bedeutsamkeit einer frühzeitigen Versorgung der Aortenklappenstenose unterstreicht. Neben diesen patientenintrinsischen Faktoren sind prozedurassoziierte extrinsische Faktoren insbesondere für die Frühsterblichkeit bedeutsam, wobei dieser Einfluss auch im Langzeitverlauf erkennbar bleibt. Mit TAVI zeichnen sich bereits heute neue Behandlungshorizonte ab. Insbesondere werden hiermit Patienten therapierbar, die bei sehr schlechter linksventrikulärer Funktion oder im kardiogenen Schock davon profitieren, dass TAVI eine vollständige Elimination der Aortenklappenstenose ohne zusätzliches myokardiales Trauma ermöglicht. Eine rasche Restitution der Myokardfunktion konnten wir in diesen Patientengruppen nachweisen. Zudem sehen wir die Möglichkeit, TAVI mit klassischen Methoden der interventionellen Kardiologie und klassischen Kardiochirurgie zu kombinieren und somit wesentlich schonendere, individuelle Therapiekonzepte insbesondere für die Gruppe der Patienten mit kritischen Risiken verfügbar zu haben. Die wesentliche Prämisse für ein exzellentes Langzeitresultat ist in der Erzielung eines perfekten Implantationsergebnisses zu sehen. Das Vermeiden von Leckagen ist aufgrund der nachgewiesenen langfristig erhöhten Letalität bedeutsam; die Prävention von Anulusrupturen ist für die instantane Sicherheit des TAVI- Verfahrens unabdingbar. Es lassen sich starke morphologische Substrate für das Risiko der postprozeduralen Leckage aus der prä- und intraprozeduralen Diagnostik ableiten, deren Kenntnis für den Therapieerfolg entscheidend ist. Unsere Analysen konnten im Verkalkungsgrad der Landungszone und insbesondere im Nachweis subanulärer Kalkformationen, einer asymmetrischen Kalziumdistribution oder einer starken Exzentrizität der virtuellen Anulusellipse bestimmende Einflussgrößen der postprozeduralen Regurgitation offenbaren. Zudem hat die Auswahl der Prothesengröße und der Grad der Überdimensionierung Einfluss auf das Risiko für Leckage und Ruptur. Unsere Studien belegen, dass mit einer präzisen Wahl der Implantationshöhe durch eine verbesserten Implantationstechnik, einer multimodalen Vermessung der Prothesenlandungszone, deren Morphologie und Verkalkungsgrad und dies verbunden mit dem Anspruch, relevante Insuffizienzgrade nicht zu akzeptieren, mittel- oder schwergradige Protheseninsuffizienzen komplett eliminiert werden können. Geringgradige und triviale Insuffizienzgrade haben in unseren Analysen keinen nachteiligen Einfluss auf das langfristige Überleben nach TAVI. Die wesentliche Voraussetzung zur Erzielung eines optimalen Implantationsergebnisses ist in der Erfahrung des interdisziplinären Implantationsteams zu sehen, welches in der Lage ist, jegliche, aber insbesondere schwerwiegende Komplikationen sofort zu erkennen, diese interventionell und chirurgisch behandeln zu können und insbesondere das Risiko für deren Entstehung in der präprozeduralen Evaluation des Patienten abzuschätzen und mit Adaptation der Implantationsstrategie zu vermeiden. Im optimalen Initialergebnis sehen wir den Schlüssel für das langfristig exzellente Resultat nach TAVI-Eingriffen.

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) was introduced into clinical practice as a true alternative to surgical aortic valve replacement. Today, with the different established access sites and the variety of TAVI devices available, almost all patients with high-grade and symptomatic aortic valve stenosis can be treated by applying this new hybrid technique. The absence of long-term results, TAVI-specific procedural complications and imperfections in terms of the implantation result are known limitations. Based on the current scientific knowledge, TAVI should not be applied as a first-line strategy, especially in younger patients with a low surgical risk profile. The ultimate goal of eliminating aortic valve stenosis without any surgical trauma is the driving force for methodological progress as a prerequisite to expand the indication beyond the limits defined in current guidelines. Furthermore, transcatheter treatment of heart valve disease represents a paradigm shift in contemporary heart medicine. It indicates the challenging process of closer interaction and prospective blending between cardiac surgery and cardiology. In patients with a high surgical risk profile, in particular, TAVI offers a safe therapeutic option to eliminate aortic valve stenosis. Based on the dataset of a large cohort treated with a consistent strategy, our analyses demonstrate a marked reduction in predicted mortality in high-risk patients. By applying a structured training program, even the more complex transapical method has been established at our institution without any disadvantages and with a reproducible very low mortality rate even during the initial phase of our institutional learning curve. In our studies, three main factors of mortality after TAVI were identified: (1) the patient’s comorbidity profile, (2) the presence of advanced stages of heart failure, and (3) the occurrence of periprocedural complications. After elimination of aortic valve stenosis, patients die from non-cardiac comorbidity (such as renal failure or chronic lung diseases) or cardiac comorbidity not directly in consequence of aortic valve disease (coronary artery disease or chronic atrial fibrillation). Classic arithmetic risk estimators in cardiac surgery (additive/logistic EuroSCORE, EuroSCORE II, and STS PROM score) are strong determinants of prognostic probability but overestimate mortality in absolute values after TAVI procedures. Furthermore, the stage of heart failure, as expressed in NYHA functional class, in NT-pro-BNP-level and in the manifestation of acute decompensation up to profound cardiogenic shock, was found to be predictive for follow-up mortality. This emphasizes the priority of treating severe aortic valve stenosis at early stages. In addition to intrinsic factors, extrinsic procedural factors influence early and long-term mortality. TAVI opens up the possibility to explore new horizons. In patients with cardiogenic shock and very poor left ventricular performance, TAVI offers complete elimination of aortic valve stenosis without the additional trauma of cardioplegic arrest. Furthermore, we observed instant myocardial recovery after treatment in these patients. For patients with complex cardiac diseases and extreme risks, more gentle concepts combining TAVI and other classical therapeutic strategies from cardiac surgery or interventional cardiology have emerged. Achieving a perfect result during the implantation process is the prerequisite to reaching an excellent long-term outcome. It is mandatory to avoid paravalvular leakage, known to be associated with increased follow-up mortality. The prevention of annular rupture is also essential for the safety of TAVI procedures. There are strong predictors in terms of device landing zone morphology for paravalvular leakage, the “Achilles’ heel” of TAVI. These risk factors may be assessed by preprocedural and intraprocedural multimodal diagnostic tools. Device landing zone calcification in general, but most importantly in the subvalvular outflow tract, asymmetric cusp calcification and eccentricity of the aortic annulus were found to be predictive for regurgitation after valve deployment in our multivariable analyses. Especially in borderline morphologies, choosing the appropriate prosthesis size and the grade of oversizing may be a dilemma of navigating between Scylla and Charybdis to avoid leakage and annular rupture. Our studies indicate the relevance of precise definition of the implantation height based on comprehensive multimodal evaluation of the device landing zone anatomy and calcification. Adopting the “surgical way of thinking”, moderate or severe regurgitation should be abolished in TAVI procedures. Trace or mild postprocedural leakage was found to be without adverse effects on long-term survival in our studies. The key factor in achieving optimal initial results is the experience of the implanting team. It is emphasized that all team members should be aware of severe complications, able to recognize individual risk factors, flexible to adapt to the best implantation strategy and capable of treating all complications by applying interventional and surgical techniques. Initial perfection is the secret of success to achieve excellent long-term results after TAVI procedures.