Eignung eines „intelligenten“ Dokumentationssystems für die Sonographie zur Qualitätskontrolle, zur Ausbildung von Untersuchern und zur Anlage einer hochwertigen Falldatenbank

Abstract

Hintergrund: Die Qualität medizinischer Untersuchungsbefunde hat einen unmittelbaren Einfluss auf die medizinischen Versorgung. Freitextbefunde können hinsichtlich ihrer Vollständigkeit problematisch sein, während eine Befunderfassung über Masken in einem PC-Programm wenig Flexibilität bietet. Beide Sachverhalte können die Qualität der Dokumentation negativ beeinflussen. Methoden: SonoConsult, ein medizinisches Expertensystem für die Sonographie, bietet die Möglichkeit einer strukturierten und fallbezogenen Befunderfassung und verfügt über eine Diagnosefunktion und Erklärungsfunktion. Das Programm wird seit fünf Jahren in zunächst einer Ultraschallabteilung einer internistischen Klinik verwendet. Es erfolgte die Evaluation über Fragebögen, die den Anwendern vor und nach Einführung offeriert wurden. Eine gleichartige Befragung fand unter den auf Station tätigen Ärzten als Adressaten der Befunde statt. Die Befundqualität wurde im Vergleich zu den vorher verwendeten Freitextbefunden eingeschätzt, der Wert und die Validität der diagnostischen Kompetenz des Programmes in weiteren Fallserien erhoben, wobei in einfache und komplex herzuleitende Diagnosen sowie Diagnosen mit weniger und deutlicher Relevanz für den Patienten unterschieden wurde. Die entstehende Falldatenbank wurde zur Auswertung untersucherspezifischer Befundungsprofile und zu medizinischen Fragestellungen benutzt. Ergebnisse: SonoConsult wurde von den Untersuchern und Stationsärzten gut akzeptiert und kann die Einarbeitung von Anfängern in der Sonographie unterstützen. Der diagnostischen Funktionalität des Programmes wurde nur untergeordnete Bedeutung beigemessen, obwohl ein positiver Einfluss auf die Vollständigkeit der Untersucherdiagnosen gezeigt werden konnte. Fehlende Diagnosen der Untersucher betrafen in 40% relevante Befunde. Im Vergleich zu Freitextbefunden führt die Anwendung des Programmes zu deutlich detaillierteren und besser vergleichbaren Befunden. Die diagnostische Validität insbesondere für komplexe Diagnosen ist hoch. Die entstehende Falldatenbank kann medizinische Zusammenhänge aufdecken und für die Qualitätsverbesserung über die Erstellung von Untersucherprofilen verwendet werden. Schlussfolgerung: Die Anwendung von SonoConsult kann die Befundqualität in der Sonographie ohne zeitlichen Mehraufwand steigern. Selbst bei Einsatz eines Expertensystems muss mit Diskrepanzen zwischen den formularbasiert dokumentierten Befunden und den freitextlich diagnostischen Beurteilungen der Untersucher gerechnet werden. Durch einen automatisierten Vergleich mit den Programmdiagnosen, der eine Analyse des Freitextes voraussetzt, könnte dieses Problem überwunden werden.

Background: Quality of medical reports immediatly influence medical care. Free text reports can be considered problematic with respect to their completeness, whereas documentation on computerized formulares supply less flexibility. Both facts can act negatively on quality of documentation. Methods: SonoConsult as a medical expert system for sonography offers the possibility of structured and case adequate documentation and contains a diagnostic and explanatory function. The programme has been used in an ultrasound department of an Internal Clinic for five years. Evaluation was based on questionnaires given to the doctors before and after implementation. Similar interviews were addressed to the ward doctors as receivers of the reports. The quality of reports was judged with regard to former free text reports. The value and validity of diagnostic power of the programme was evaluated in further case series with differentiation into simple and complex diagnoses as well as more and less relevance for the patient. The data base generated was used for characterization of documentation profiles of different examiners as well as for discussing medical questions. Results: SonoConsult was well accepted by examiners and ward doctors and supports beginners in sonography. The diagnostic function of the programme was considered less important although a positiv impact on completeness of the diagnostic conclusions of the examiner was shown. 40% of diagnoses missing concerned relevant findings. In comparison to free text report the use of the programme improved the accuracy and comparability of reports. There is a high diagnostic validity especially of complex diagnoses. The data base generated is able to reveal medical connections and can be used to improve quality by characterization of examiners’ profiles. Conclusion: The application of SonoConsult is able to improve the quality of sonographic reports whithout waste of time. But even the use of an expert system does not completely avoid discrepancies between documentation by computerized formulares and diagnostic conclusions of the examiner in free text form. This problem could be solved by an automatic comparison of the diagnoses of the programme under precondition of linguistic analysis.