Der ischämische Schlaganfall in prospektiven Kohortenstudien: Risikofaktoren und Langzeitfolgen

Abstract

Der Schlaganfall stellt nach wie vor ein gravierendes Problem in der weltweiten Gesundheitsversorgung dar mit hoher Mortalitäts- und Morbiditätsrate. Alle dieser Habilitationsschrift zugrundeliegenden prospektiven Schlaganfallstudien sollen dazu beitragen, das Wissen über den Verlauf und Prädiktoren von Langzeitschäden nach Schlaganfall zu vertiefen und weitere Prädiktoren zu identifizieren, die für das vaskuläre Risiko sowie Rezidivrisiko nach Schlaganfall prognostisch relevant sind. Mit Hilfe des Erlanger Schlaganfallregisters (ESPro), einer populationsbasierten, prospektiven Studie mit ersten Schlaganfällen, untersuchten wir den natürlichen Verlauf der kognitiven Funktion nach Schlaganfall. Wir konnten zeigen, dass ca. 15% ein kognitives Defizit bis zu drei Jahre nach Schlaganfall aufweisen, sich aber auch ein Drittel der Patienten mit anfänglich kognitiven Defiziten wieder erholen und diese kognitive Verbesserung mit jüngerem Alter und einem leichteren Behinderungsgrad nach Schlaganfall assoziiert ist. Weiterhin fanden wir, dass kognitive Defizite nach Schlaganfall einen deutlichen Einfluss auf Lebensqualität, Depression, Alltagskompetenz und Behinderung bis 5 Jahre nach Schlaganfall haben und kognitive Defizite bis drei Monate nach Ereignis unabhängig eine reduzierte Lebensqualität gemessen mit dem Frenchay Activity Index über einen langen Zeitraum bis 5 Jahre nach Schlaganfall vorhersagen können. Da das Langzeitrisiko eines Rezidivs nach Schlaganfall stark erhöht ist, es aber derzeit an für den klinischen Alltag geeigneten prognostischen Modellen mangelt, entwickelten wir das Studiendesign der „Prospective Cohort with Incident Stroke Study (PROSCIS)“. PROSCIS hat zum primären Ziel, ein Prädiktionsmodell für das Langzeitrisiko nach Schlaganfall im Sinne eines einfachen Risikopunktescores zu entwickeln. Hierzu wurde eine detaillierte Erfassung und Dokumentation der individuellen vaskulären Risikofaktoren implementiert sowie zusätzliche Untersuchungen wie z.B. Messung des Knöchel- Arm-Indexes und der Intima-Media-Dicke durchgeführt. Die pAVK ist als wichtiger vaskulärer Risikofaktor in vielen existierenden Prognosemodellen für kardiovaskuläre Erkrankungen enthalten und ein guter Indikator für die Last einer generalisierten Arteriosklerose. Wir fanden in einem systematischen Review mit Metaanalyse von 11 ausgewählten prospektiven Schlaganfallkohorten, dass der Knöchel-Arm-Index als Surrogatmarker für eine pAVK ein guter, unabhängiger Langzeitprädiktor sowohl für das vaskuläre Risiko und für den vaskulären Tod als auch für ein Schlaganfallrezidiv darstellt. Im Rahmen der prospektiven Schlaganfallstudie „Cream and Sugar“ untersuchten wir den Einfluss von Lipoprotein (a) auf das kardiovaskuläre Risiko. Die Rolle von Lp(a) in der Pathophysiologie vor und nach Schlaganfall ist nicht klar. Wir fanden nun in einer Subgruppenanalyse, dass in einer Schlaganfallkohorte von 250 Patienten diejenigen mit erhöhten Lp(a) Werten häufiger ein vaskuläres Ereignis nach einem Jahr (bestehend aus ischämischen Schlaganfall, TIA, Myokardinfarkt, nicht-elektiver koronarer Revaskularisation oder kardiovaskulärem Tod) hatten. Dieses erhöhte Risiko für ein vaskuläres Rezidiv war nach Adjustierung für mögliche Konfounder noch deutlich signifikant. Weiterhin untersuchten wir mit Hilfe des Erlanger Schlaganfallregister (ESPro) die Veränderungen der Inzidenzen von ätiologischen und pathologischen Subtypen des Schlaganfalls über die letzten zwei Dekaden. Zeittrends zu Inzidenzen von ätiologischen Subtypen können zum Monitoring der Wirksamkeit von Primär- und Sekundärpräventionsmaßnahmen genommen werden. Wir konnten anhand von Inzidenzraten zu den ätiologischen Subtypen über 16 Jahre mit Hilfe der ESPro Daten zeigen, dass bei 3243 Patienten mit erstem Schlaganfall die altersadjustierten Schlaganfallgesamtinzindenz insbesondere bei den Männern abgenommen hat. Zusätzlich fanden wir, dass es u.a. zu einer Reduktion der Inzidenzrate von makroangiopathischen Schlaganfällen bei Männern im o.g. Beobachtungszeitraum kam. Wir schlussfolgerten, dass dieses auf eine Veränderung des Lebenstils und auf eine verbesserte Primär- bzw. Sekundärprävention z.B. durch weniger Rauchen in der Gesellschaft sowie vermehrter Einsatz von medikamentösen Therapie wie z.B. Statinen zurückzuführen sein könnte. Schwerpunkte zukünftiger klinisch- epidemiologischer Studien werden sicherlich die weitere Erforschung von neueren, prognostisch relevanten Risikofaktoren zur Verbessung der Risikoprädiktion sowie die Erforschung des natürlichen Verlaufs und der Prädiktoren für das Auftreten von Schlaganfall assozierten Folgeerkrankungen sein, die deutlich die Lebensqualität nach Schlaganfall beinflussen wie z.B. die Post Stroke Depression oder die Demenz nach Schlaganfall.

Stroke continues to be a serious problem in global health care with a high mortality and morbidity rate. All prospective stroke studies on which this habilitation thesis is based are designed to deepen knowledge of the course and predictors of long-term post-stroke damage and to identify additional predictors relevant to vascular risk and post-stroke relapse risk.Using the Erlangen Stroke Register (ESPro), a population-based, prospective study with first strokes, we examined the natural course of cognitive function after stroke. We were able to show that about 15% have cognitive deficits up to three years after stroke, but also one third of patients with initial cognitive deficits recover and this cognitive improvement is associated with younger age and a lower degree of disability after stroke. Furthermore, we found that cognitive deficits after stroke have a significant impact on quality of life, depression, everyday life and disability up to 5 years after stroke, and cognitive deficits independent of a reduced quality of life measured by the Frenchay Activity Index over a long period to 5 months up to three months after the event Years after stroke can predict. Since the long- term risk of recurrence after stroke is greatly increased but there is currently a shortage of prognostic models suitable for clinical practice, we developed the study design of the "Prospective Cohort with Incident Stroke Study (PROSCIS)". PROSCIS's primary goal is to develop a predictive model for the long-term risk of stroke in the sense of a simple risk-point score. For this purpose, a detailed collection and documentation of the individual vascular risk factors was implemented as well as additional examinations such as Measurement of ankle-arm index and intima-media thickness. PAD is an important vascular risk factor in many existing predictive models of cardiovascular disease and a good indicator of the burden of generalized atherosclerosis. We found in a systematic review with meta-analysis of 11 selected prospective stroke cohorts that the ankle-brachial index is a good, independent long-term predictor for both vascular risk and vascular death as well as stroke recurrence.Furthermore, with the help of the Erlangen Stroke Register (ESPro), we examined the changes in the incidences of etiological and pathological subtypes of stroke over the last two decades. Time trends to incidences of etiological subtypes can be used to monitor the effectiveness of primary and secondary prevention measures. Using ESPRO data on etiologic subtypes over a 16 years follow-up, we found that in 3243 patients with first stroke, age-adjusted overall stroke incidence decreased, especially in males. In addition, we found a reduction in the incidence rate of macroangiopathic strokes in men. We concluded that this may be due to lifestyle change and improved primary or secondary prevention, e.g. due to less smoking in society as well as increased use of drug therapy. In conclusion, the focus of future clinical epidemiological studies should be further research into newer, prognostically relevant risk factors for improving risk prediction, as well as research into the natural history and predictors of the occurrence of stroke- associated sequelae, which significantly affect the quality of life after stroke such as stroke. the post-stroke depression or the dementia after stroke.