Die Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen durch fusionierende und bewegungserhaltende Operationsverfahren

Abstract

Die Wirbelsäulenchirurgie bietet eine breite Palette an erfolgreichen Behandlungsoptionen. Bislang liegen nur wenige Daten hoher Evidenz vor, die eine eindeutige Empfehlung zur Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen machen könnten. Es existieren viele chirurgische Behandlungsmethoden, die von fusionierenden bis zu bewegungserhaltenden Techniken reichen und sinnvoll angewendet werden können. Die moderneren bewegungserhaltenden Verfahren stellen dabei keine Ablösung, sondern Ergänzung fusionierender Operationstechniken dar, die weiterhin einen festen Platz in der Wirbelsäulenchirurgie behaupten werden. Bei den fusionierenden OP- Techniken an der HWS stehen die anterioren den posterioren Zugängen gegenüber, die sich häufig ergänzen, eigene Vor- und Nachteile besitzen und bei korrekter Indikationsstellung klinisch gleichwertige Ergebnisse liefern. Da bislang eindeutige Daten hoher Evidenz fehlen, wird die Entscheidung für ein Verfahren letztlich von der Erfahrung des Chirurgen bestimmt werden, der je nach radiologischem und klinischen Ausgangsbefund Vor- und Nachteile beider Verfahren zum Nutzen des Patienten abwägen muss. Die Fusionsoperation an der LWS wird immer stärker auch die Langzeitfolgen auf die Anschlusssegmente berücksichtigen müssen. Die für die LWS vorhandenen dynamischen Stabilisierungsverfahren bieten einen potentiellen Ausweg zur Verringerung der Inzidenz von Anschlusssegmentveränderungen an. Allerdings fehlen auch hier bislang „echte“ dynamische Systeme und eindeutige Langzeitdaten, um eine klare Empfehlung aussprechen zu können. Die Entwicklung der Bandscheibenprothesen als Möglichkeit, eine Erkrankung der Anschlusssegmente zu verhindern oder hinauszuzögern, trägt biomechanischen Studienergebnissen Rechnung und scheint im klinischen Alltag den Fusionsverfahren zumindest ebenbürtig zu sein. Langzeitergebnisse prospektiver randomisierter Studien werden auf diesem Feld mit Spannung erwartet. Folglich erfordert die Vielzahl möglicher chirurgischer Behandlungsoptionen degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen eine differenzierte, individuell zugeschnittene Behandlungsstrategie, um dem jeweiligen Patienten die optimale Therapie zukommen zu lassen, bis wissenschaftlich besser fundierte Empfehlungen zur Entscheidungsfindung abgegeben werden können. Die Regenerationsmethoden zur Behandlung von Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen haben einen kausalen Therapieansatz und zeigen im Tierversuch erfolgreiche Ergebnisse. Da die tierexperimentellen Daten jedoch auf der Grundlage gesunden Gewebes gestützt sind und daher keine optimalen Voraussetzungen zur Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf eine erfolgreiche Zellzüchtung und Regeneration beim degenerativ erkrankten Patienten bieten, bleibt auch hier abzuwarten, welcher tatsächliche Effekt durch dieses technisch schon relativ fortgeschrittene Verfahren erreicht werden kann. Klinische Studien werden erst sinnvoll, wenn es mit einiger Zuverlässigkeit möglich ist, das Regenerationspotential der Patienten vorher abzuschätzen und das Implantat lange genug im Zwischenwirbelraum zu fixieren. Gestützt auf dem technischen und wissenschaftlichen Fortschritt und der steigenden Inzidenz degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen in einer zunehmend älteren Bevölkerung erlangt die Wirbelsäulenchirurgie eine wachsende Bedeutung. Die aktuelle Initialisierung zahlreicher multizentrischer prospektiv-randomisierter Studien, die Subspezialisierung von Neurochirurgen, Unfallchirurgen und Orthopäden auf wirbelsäulenchirurgische Eingriffe, die Entwicklung interdisziplinärer Zentren für Wirbelsäulenchirurgie und die Gründung der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG, http://dwg.org/) trägt dieser Entwicklung Rechnung.

Spine surgery offers a broad spectrum of successful treatment options. Today little data of high evidence exist that can give a clear recommendation how to treat certain degenerative spine diseases. Many surgical treatment modalities exist that reach from fusion techniques to motion preserving procedures and can be successfully applied. Modern motion preserving procedures do not represent a replacement, but a complementary option of existing surgical fusion techniques, that will maintain their place in the field of spine surgery. Anterior fusion techniques exist besides posterior approaches to treat the cervical spine. Both techniques complement each other often, have advantages and disadvantages each of their own and can result in similar clinical outcomes, if the indication is properly set. Since clear data of high evidence are rare, the decision which procedure is to be chosen will depend on the surgeon's experience. He will have to consider advantages and disadvantages of both procedures depending on clinical and radiological data of the patient to evaluate the best treatment for the patient. Fusion surgery of the lumbar spine will have to consider long-time effects on adjacent segments. The existing dynamic stabilizing systems offer a potential alternative to reduce the incidence of adjacent segment alterations. Nonetheless, "real" dynamic systems and long-term data are missing as well to give a clear recommendation. The development of total disc replacements as a possibility to prevent or delay an adjacent disc disease results from biomechanical study results and appears to show equal results when compared with fusion procedures. Long-term results of prospective randomized trials in this field are of great interest. The multitude of possible surgical treatment options for degenerative spine diseases demand a differentiated, individually customized treatment strategy to offer an optimal therapy for every single patient, until hard, scientifically based recommendations are available. The regenerative methods to treat disc and spine diseases offer a causal therapeutic approach and show encouraging results in animal models. Since the data from animal models are based on healthy tissue that do not offer optimal conditions to translate the results in human patients, it is still to early to assess the actual effect of these technically already advanced techniques. Clinical studies will make only sense, if it is possible to assess the regenerative potential of patients before surgery and to fix the implant long enough within the intervertebral space. Based upon the technical and scientific progress and the growing incidence of degenerative spine diseases in an aging population, the relevance of spine surgery is gaining an increasing importance. The initiation of multiple multicenter prospective randomized trials, the increasing specialization of neurosurgeons, trauma surgeons and orthopaedic surgeons in the field of spine surgery, the development of interdisciplinary centres of spine surgery and the foundation of the German Spine Society (Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG, http://dwg.org/) accounts to this trend.