Antagonisierung von Rocuronium in Kombination mit dem spezifischen Enkapsulator Sugammadex im Vergleich zu Mivacurium bei diffizilen Augenoperationen

Abstract

Einführung: Operationen am Augenhintergrund erfordern eine tiefe Muskelrelaxierung bis zum Ende der chirurgischen Maßnahmen, um das chirurgische Ergebnis zu verbessern und zum Schutz vor ungewollten intra- operativen Bewegungen des Patienten. Dies stellt den Anästhesisten vor die Herausforderung, die Narkose dennoch zügig und ohne Patientengefährdung auszuleiten. Im Rahmen eines Qualitätsmanagement-Projektes (QMP) wurden ein Regime bestehend aus einer kontinuierlichen intravenösen Infusion des kurzwirksamen Muskelrelaxans Mivacurium (Gruppe M) und ein zweites Regime bestehend aus einer Relaxierung mit intravenösen Bolus-Gaben des mittellang- wirksamen Rocuronium mit Antagonisierung zum OP-Ende durch den spezifischen Enkapsulator Sugammadex (Gruppe R/S) verglichen. Die aufgestellte Hypothese besagte, dass Patienten in der Gruppe R/S früher und sicherer extubiert werden können. Methodik: 39 Patienten der Charité-Augenklinik, welche zur Keratoplastik (KP) und zur pars plana Vitrectomie (ppV) vorgesehen waren, wurden eingeschlossen. Die Narkosen wurden als TIVA durchgeführt. Ermittelt wurden die Relaxierungstiefe mit objektiver Relaxometrie, die neuromuskuläre Erholung (TOF-Ratio) vor Extubation, die Dauer vom Ende der chirurgischen Maßnahmen bis zur Extubation sowie die Aufwachraumdaten. Die Zufriedenheit der Operateure mit den durch die Anästhesie beeinflussbaren Arbeitsbedingungen wurde anhand eines Fragebogens ermittelt. Ergebnisse: Die Zeit zwischen Operationsende und Extubation war nicht signifikant unterschiedlich (Gruppe R/S 8 Minuten vs. Gruppe M 10,5 Minuten, p= 0,349). Jedoch lag zum Zeitpunkt der Extubation die mediane TOF-Ratio in der Gruppe R/S bei 1,03, in der Gruppe M bei 0,63 (Median; p<0,001). Zudem überschritten in der Gruppe M nur 5 von 22 Patienten die in der Literatur empfohlene, für eine ausreichende muskuläre Erholung sprechende TOF-Ratio ≥ 0,9, während in der Gruppe R/S alle Patienten oberhalb dieser Schwelle lagen. Es gab keine Unterschiede bezüglich der Patienteneigenschaften, der allgemeinen Operationsverläufe, der post- operativen Verläufe im Aufwachraum sowie bei der Zufriedenheit der Operateure. Schlussfolgerungen:. Nutzt man die Relaxometrie als objektives Kriterium zur Extubation (TOF-Ratio) können Patienten unter Verwendung von Sugammadex am Ende der Narkose vermutlich früher extubiert werden. Außerdem kann durch die vollständige Aufhebung der Muskelrelaxierung durch Sugammadex die Patientensicherheit in der Extubationsphase potentiell erhöht werden. Erfolgt die Festlegung des Extubationszeitpunktes jedoch unter rein klinischen Gesichtspunkten, so ergeben sich zwischen den beiden Relaxierungsregimes keine signifikanten Unterschiede. Ebenso sind im intra- und kurzfristigen postoperativen klinischen Verlauf keine Unterschiede nachweisbar. Zu berücksichtigen sind außerdem die deutlich höheren Kosten bei Verwendung von Sugammadex. Darüber hinaus zeigte die Studie weiteren Schulungsbedarf im Umgang mit Relaxometrie und deren Bewertung auf.

Introduction: For the pars plana vitrectomy and keratoplasty profound muscle relaxation until the very end of surgical procedure is necessary to improve post-operative surgical outcome or patient safety by precluding patient mass movements. These procedures pose a challenge to the anaesthesist as extubation should be performed shortly after the end of operation. This study compares two different regimens of muscle relaxation, comparing continuous intravenous infusion of the muscle relaxant mivacurium (group M) against intravenous bolus application of rocuronium combined with reversal by Sugammadex at the end of the operation (group R/S). We hypothesized that patients from group R/S can be extubated earlier and safer than those in group M. Methods: 39 Patients eligible for either keratoplasty (KP) or pars plana vitrectomy (ppV) at the department of ophthalmology at Charité – Universitätsmedizin Berlin were included in the study. All patients received total intravenous anaesthesia as our standard of care. We recorded depth of neuromuscular block by TOF-ratio, neuromuscular recovery at time of tracheal extubation, time from end of surgery to tracheal extubation, as well as recovery room data. Surgeons’ opinion was recorded using a questionnaire. Results: The time from “end of surgery” to “tracheal extubation” did not differ between groups (group M 10,5 min vs. group R/S 8 min, p = 0,349). TOF-ratios were higher in group R/S than in group M (group R/S 1,03 vs. group M 0,63; median; p < 0,001) at extubation. Of note, in group M only 5 of 22 patients reached a TOF-ratio ≥ 0,9, while in group R/S all TOF-ratios ranged above 0,9 at the time of tracheal extubation. Otherwise there were no differences between patient characteristics or post- operative course in the recovery room. Surgeons’ satisfaction with the working conditions was overall good in both groups. Conclusions: When monitoring depth of muscle relaxation by objective means, patients receiving Sugammadex may be extubtated earlier than patients not being antagonized at the end of surgery. When using merely clinical aspects for deciding upon tracheal extubation, application of sugammadex re-establishes neuro-muscular function and thus increases patient safety in the post-operative period. The use of sugammadex still is very costly while an improvement in patient safety could not be shown in the present study and needs further investigation. This study also shows that the implementation and interpretation of neuro-muscular monitoring is currently insufficient and training anesthesia-staff must be continued and improved.