Neue Aspekte der Therapie von kongenitalen Vitien: Evaluation von Verfahren zum chirurgischen und perkutanen Pulmonalklappenersatz

Abstract

Viele Patienten mit korrigierten kongenitalen Vitien benötigen im Laufe ihres Lebens einen Pulmonalklappenersatz, um nachteilige Folgen einer Druck- und/oder Volumenbelastung des rechten Ventrikels zu verhindern. Bis vor kurzer Zeit stand dafür nur der chirurgische Pulmonalklappenersatz als Therapiemöglichkeit zur Verfügung. Heutzutage steht bei der Dysfunktion von RVOT-Konduits zusätzlich ein innovatives Verfahren zum katheterinterventionellen perkutanen Pulmonalklappenersatz zur Verfügung. Die vorgelegte Arbeit zur Untersuchung von Homograft-Konduits zeigte eine moderate Prävalenz einer bedeutsamen Klappeninsuffizienz bereits ein Jahr nach chirurgischer Insertion in Pulmonalklappenposition. Weiterhin implizierten die Ergebnisse, dass mechanische Faktoren einen erheblichen Einfluss auf die Klappenfunktion haben könnten. Diese Befunde betonen neben der Komplexität der kardiochirurgischen Therapie von kongenitalen Vitien, bei der eine große Heterogenität der zugrundeliegenden Anatomien besteht, auch die Notwendigkeit von regelmäßigen Kontrolluntersuchungen. Obwohl Homograft-Konduits eine unverzichtbare Quelle für die RVOT-Rekonstruktion bei der Korrektur von kongenitalen Vitien darstellen, könnte für ausgesuchte Patienten die Insertion anderer RVOT-Konduits vorteilhafter sein. Weitere Studien sind erforderlich, um für jeden Patienten den ‚passgenauen’ chirurgischen RVOT-Konduit zu identifizieren. Die Arbeiten zum perkutanen Pulmonalklappenersatz zeigen, dass dieses innovative Verfahren bei verschiedenen Patientengruppen sicher angewendet werden kann und bei den meisten Patienten zu einer klinischen Verbesserung führt. Insbesondere kann dieses Verfahren zum perkutanen Pulmonalklappenersatz die Beständigkeit von zuvor chirurgisch inserierten RVOT-Konduits verlängern und somit die Morbidität in dieser Patientengruppe reduzieren. Die Arbeiten zeigen aber auch kritisch, dass bei dem derzeit verwendeten Verfahren mit Folgekomplikationen und der Notwendigkeit von Reinterventionen gerechnet werden muss. Stentbrüche konnten als die häufigste frühe Komplikation nach perkutanem Pulmonalklappenersatz identifiziert werden. Weiterhin wurden die Stentbrüche nach ihrem Schweregrad klassifi ziert und daran angepasste Handlungsempfehlungen erarbeitet. Eine Indikation zur Reintervention liegt ab dem Schweregrad Typ II vor. Die empfohlene Therapie besteht dabei im wiederholten perkutanen Pulmonalklappenersatz, welcher das stentbezogene frühe Implantatversagen wirksam behandeln kann. Diese schonende Therapiealternative zur kardiochirurgischen Klappenexplantation könnte dazu beitragen, bei inzelnen Patienten die umulative Anzahl von notwendigen kardiochirurgischen Folgeeingriffen zu verringern. Die in den vorgestellten Arbeiten beschriebenen Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit von weiteren Studien, die sich mit Aspekten des chirurgischen und perkutanen Pulmonalklappenersatzes beschäftigen. Eine aufeinander abgestimmte Kombination beider Therapiemöglichkeiten könnte dazu beitragen, vielen Patienten mit kongenitalen Vitien eine Lebenszeit umspannende Behandlungsstrategie anbieten zu können.

Pulmonary valve replacement is performed to protect the right ventricle from pressure and/or volume overload. Novel aspects of pulmonary valve replacement strategies in congenital heart disease are discussed.