Risikofaktoren der Entwicklung der Osteoradionekrose des Kiefers im Rahmen der Behandlung von Plattenepithelkarzinomen im Kopf- und Halsbereich

Abstract

Die Osteoradionekrose (ORN) des Kiefers stellt eine der gravierendsten Komplikationen nach Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich dar. In dieser Arbeit wurden die Daten von 150 Patienten analysiert, die im Rahmen der Behandlung eines Plattenepithelkarzinoms im Kopf-Hals-Bereich eine primäre oder adjuvante Radio(chemo)therapie erhielten. Die Inzidenz der ORN lag bei einem Nachbeobachtungszeitraum von 6 Jahren bei 24 % (n=36), wobei über 85 % der ORN sich in den ersten 2 Jahren entwickelten und 98 % der ORNsich im Unterkiefer manifestierten. Die ORN zeigte sich in dieser Untersuchung häufiger bei Männern, wobei Komorbiditäten wie Diabetes mellitus und Knochenstoffwechselstörungen zu einer Erhöhung der ORN-Inzidenz führten. Interessanterweise ergab sich bei chronischem Alkoholkonsum nach Strahlentherapie eine gesteigerte Inzidenz, wobei das postoperativ Rauchverhalten in unserer Analyse keine Rolle spielte. Das ORN-Risiko steigt, je geringer der Abstand des Tumor zum Unterkiefer ist, die höchste Inzidenz zeigte sich bei Tumoren im Bereich des Mundboden und des Alveolarkamm des Unterkiefers. Analysen von Dosis-Volumen-Histogrammen weisen hierbei die höchste absolute Strahlenbelastung im Unterkiefer nach: die Gesamtstrahlendosis im Befallenen Bereichen betrug durchschnittlich 66,4 Gy, wobei Dosen über 64 Gy mit einem steigendem Risiko assoziiert waren. Ebenso zeigte die Fraktionierung der Bestrahlung einen Einfluss auf die Entstehung der ORN: bei normaler Fraktionierung zeigte sich eine höhere Inzidenz als nach hyperfraktioniert-akzelerierter Strahlentherapie. Eine vorangegangene chirurgische Intervention zeigt ein klares Risiko für die Entstehung der ORN, insbesondere wenn eine marginale (kontinuitätserhaltende) Unterkieferteilresektion durchgeführt wird. Ferner erhöht aber auch die Ausräumung der zervikalen Lymphknoten (Neck dissection) das ORN-Risiko signifikant. Die höchste Inzidenz der ORN konnte demnach bei der Durchführung einer adjuvante Strahlentherapie gegenüber der Rezidivbestrahlung und der der primären RT/RCT ermittelt werden. Eine bedeutende Maßnahme zur Prävention der ORN ist die Gebisssanierung vor Beginn der Strahlentherapie: die höchste ORN- Inzidenz findet sich bei Patienten ohne vorherige Sanierung. Dies erklärt sich auch dadurch, das oralchirurgische Eingriffe nach der Strahlentherapie, insbesondere Eingriffe mit Knochenfreilegung, die ORN-Inzidenz signifikant erhöhen. Unseren Ergebnissen zufolge fließt in das Risiko, eine ORN zu entwickeln, auch die fachliche Expertise ein, so dass chirurgische Eingriffe im ehemaligen Bestrahlungsfeld von erfahrenen Zahnärzten bzw. Fachärzten erfolgen sollte und auf einen dichten Schleimhautverschluß geachtet werden sollte. Zuletzt zeigt die Form der prothetischen Versorgung nach Therapie einen signifikanten Einfluss – schleimhautgetragener Zahnersatz war gegenüber implantatgetragenem deutlich häufiger mit der Entstehung einer ORN assoziiert, wobei das Auftreten von Druckstellen unter der Prothese das Risiko noch weiter erhöht.

The Osteoradionecrosis (ORN) of the jaws is one of the most serious complications after radiotherapy of the head and neck area. In this study, the data from 150 patients were analyzed in the framework of the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck area, a primary or adjuvant Radio(chemo)therapie received . After follow-up for 6 Years, the incidence of ORN was 24 % (n = 36), over 85 % of ORN developed in the first 2 years, over 98% were in the mandible. The ORN was more common in men, Co-morbidities such as diabetes mellitus and metabolic bone disorders increased the incidence of ORN. Alcohol consumption after radiotherapy increased the risk of ORN, the postoperative smoking behavior played no role in this cohort. The smaller the distance of the tumor to the jaw was, the higher the ORN risk was, the highest incidence was in tumors of the mouth´s floor and the mandibular alveolar ridge. Analysis of dose-volume histograms showed that, the highest absolute exposure in the mandible was, the total radiation dose in the damaged areas was on average 66.4 Gy, doses more than 64Gy were associated with a rising risk. Similarly, the fractionation of the irradiation was related to the emergence of ORN, normal fractionation was associated with a higher incidence compared to hyperfractionated accelerated radiotherapy. A previous surgical intervention carried a clear risk for the development of ORN, particularly when a marginal mandibular resection is performed. Also, the removal of the cervical lymph nodes increased the risk of ORN- significantly. The highest incidence of ORN could therefore be determined in the implementation of adjuvant radiotherapy compared to the radiation of recurrence tumor and of the primary RT / RCT. An important measure for the prevention of ORN is the dental therapy before the start of radiotherapy, the highest incidence of ORN is found in patients without prior dental therapy. This can be explained by the fact that, the ORN incidence increased significantly, when the oral surgical procedures are performed after radiotherapy. We found that flows in the risk of developing ORN, the professional expertise, so that surgical procedures after irradiation should be carried out by experienced dentists or specialists. Regarding the shape of the prosthetic dentures after radiotherapy, it was shown significantly that the mucosa-supported dentures was more often associated with the incidence of ORN compared with implant- supported dentures, the pressure sores under the dentures increased the risk of ORN.