Frakturprävalenz bei Kindern und Jugendlichen mit Juveniler Idiopathischer Arthritis und anderen rheumatischen Erkrankungen

Abstract

Die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung im Kindesalter ist die Juvenile Idiopathische Arthritis. Durch die Krankheitsaktivität, Immobilität sowie die Therapie mit Glukokortikoiden besteht ein höheres Risiko, eine Osteoporose zu entwickeln. Das daraus folgende erhöhte Frakturrisiko wurde durch eine Analyse der Frakturprävalenz der verschiedenen Subgruppen der JIA und anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen erstmalig anhand einer großen Kohorte pädiatrischer Patienten untersucht und mit der Frakturhäufigkeit gesunder Kinder verglichen. In der II. Kinderklinik des Helios-Klinikums Berlin Buch wurden 421 Patienten mit JIA und 88 Patienten mit anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nach anamnestischen Frakturen befragt. Außerdem wurden das Alter bei Erkrankungsbeginn, die Krankheitsdauer, Parameter der Krankheitsaktivität sowie die Dosis und Dauer der systemischen Glukokortikoidtherapie erfasst. Der Einfluss dieser prognostischen Variablen auf die Frakturprävalenz wurde mit Methoden der multivariaten Analyse wie der Cox-Regression untersucht. Die Frakturprävalenz der Patienten wurde mit neuseeländischen und schwedischen Kontrollgruppen aus der Literatur verglichen. Eine dritte Kontrollgruppe entstammt der eigenen Kohorte vor dem Auftreten erster Frakturen. Es berichteten insgesamt 38,3 % über ≥1 Fraktur. Bei 21,8 % der 509 Patienten ereigneten sich 135 Frakturen nach dem Beginn der rheumatischen Erkrankung. Das Geschlecht und die Krankheitsdauer stellten keinen signifikanten Einfluss auf die Frakturprävalenz dar. Ebenso gibt es keine signifikanten Unterschiede der Frakturprävalenz zwischen den einzelnen Subgruppen der JIA und den verschiedenen anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Frakturen der oberen Extremität traten mit 65,2 % deutlich häufiger auf als Frakturen der unteren Extremität mit 31,1 %. Dabei ereigneten sich Unterarmfrakturen wie bei gesunden Kindern am häufigsten. Über typische osteoporoseassoziierte Frakturen wie Wirbelkörper- und Oberschenkelhalsfrakturen berichteten nur 1,5 % der Patienten. Finger- und Zehenfrakturen traten tendenziell geringfügig häufiger auf als bei den Kontrollen. Insgesamt ist die Frakturprävalenz der Patienten bis zum Alter von 8 Jahren mit denen gesunder vergleichbar, im Alter von 9-10 Jahren ist sie höher und im Alter von 11-17 Jahren ist sie niedriger. Das gemittelte Inzidenzratenverhältnis (IRR) über ein größeres Altersintervall ist niedriger als das der neuseeländischen Vergleichsgruppe (IRR=0.72 im Alter von 5-17 Jahren) und das der Vergleichsgruppe aus Berlin Buch (IRR=0,93 im Alter von 5-14 Jahren). Von allen Prädiktoren hat bei der multivariaten Analyse das CrP einen höchst signifikanten Einfluss auf die Frakturprävalenz. Die Patienten mit einem höheren mittleren CrP weisen ein geringeres Frakturrisiko auf als die Patienten mit niedrigerem CrP. Für die ESG, die Anzahl der betroffenen Gelenke, die Therapie mit Glukokortikoiden, das Geschlecht, das Alter und die Krankheitsdauer ergab sich keine signifikante prognostische Stärke. Die Therapie mit systemischer hochdosierter Glukokortikoidtherapie korrelierte mit dem mittleren CrP-Wert positiv, erhöhte aber nicht das Frakturrisiko. Auch die Dauer der GK-Therapie zeigte keinen signifikanten Einfluß. In dieser Studie wurde zum ersten Mal an einer großen pädiatrischen Patientenzahl mit rheumatischen Erkrankungen gezeigt, dass sich Frakturen im Vergleich mit gesunden Kindern nur im Anfangsstadium - insbesondere im Alter von 9 bis 10 Jahren - häufiger ereignen, während es im weiteren Verlauf der Erkrankung zu keiner erhöhten Frakturprävalenz kommt. Dieses Resultat entstand unter dem Einfluss allgemeiner Maßnahmen zur Osteoporoseprophylaxe sowie unter Berücksichtigung gezielter physio- und ergotherapeutischer Behandlungen. Die eher moderate körperliche Aktivität schützte die Patienten vor einer Zunahme traumatisch bedingter Frakturen im Pubertätsalter wie es bei gesunden Kindern durch die vermehrte Teilnahme an Sportaktivitäten zu beobachten ist. Darüber hinaus sind prospektive klinische Studien zur exakteren Evaluierung des Einflusses aller bekannten Parameter der Krankheitsaktivität, der Therapie mit antirheumatischer Basistherapie sowie systemischer Glukokortikoidtherapie und Maßnahmen der Muskelaktivierung auf den Knochen rheumatisch erkrankter Kinder notwendig.

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most frequent rheumatic disease in childhood and adolescence. Due to muscular hypoplasia, immobility and glucocorticoid therapy, the risk to develop osteoporosis and eventually fractures is elevated. The incidence of fractures was analyzed for the different subgroups of JIA and other pediatric rheumatic diseases and compared with healthy controls. 421 patients with JIA and 88 pediatric patients with other rheumatic diseases, treated in a single center, were retrospectively analyzed. Similar to the control groups, most fractures were observed at the upper extremities (65,2 %). Spinal cord fractures and fractures of the proximal femur as typical osteoporosis-induced fractures were observed rarely (1,5 %). The median fracture-free time was 20 years. The fracture incidence is comparable to the control groups from New Zealand, Sweden and Germany up to the age of 8 years. In the age of 9 to 10 years the fracture incidence is slightly higher than in the control groups. From the age of 11 years, the fracture incidence is significantly lower than in the control groups. By Cox- Regression, a lower fracture risk was identified for patients with higher CrP and treatment with high-dose glucocorticoid. Both covariates were correlated, however. Duration of glucocorticoid therapy as well as gender, diagnosis and duration of the illness have no significant influence on the fracture risk. The results are interpreted as the beneficial impact of novel, interdisciplinary therapy strategies, which promote better skeletal development of the pediatric patients. A combination of antirheumatic medication with osteoporosis prophylaxis, physical therapy, occupational therapy and moderate physical activity protects the children from deleterious effects of osteoporosis and hence fractures.