The role of depressive symptoms in the process of health behavior change

Abstract

Health behaviors such as physical exercise and a healthy diet are essential for the primary and secondary prevention of chronic diseases. Common theories use social-cognitive variables to predict the adoption and maintenance of health behaviors, particularly self-regulatory strategies. One factor, however, that might further explain why some individuals fail to engage in health behaviors is a person’s affective state, e.g., the experience of depressive symptoms. The incident of depressive symptoms is increasing across the globe and these symptoms might interfere with central determinants of the engagement in health behaviors. So far research has given little attention to the role of depressive symptoms in the process of health behavior change. This thesis aims to close this gap. This dissertation investigates whether poor health behaviors are associated with depressive symptoms. Because it is well known that exercise improves both mental and physical health, an emphasis is placed on the adoption and maintenance of physical exercise. Given the central role of social-cognitive variables for engagement in exercise, it is examined how depressive symptoms conflict with these psychological determinants. Finally, the question is raised whether a self-regulatory intervention can promote exercise in individuals with and without depressive symptoms. Results from this dissertation provide evidence that depressive symptoms are associated with frequent alcohol consumption, facets of unhealthy dieting, as well as with poor levels of exercise. Moreover, findings reveal that depressive symptoms interfere with the psychological mechanisms of exercise engagement: Less positive outcome expectancies regarding exercise and a lack of positive exercise experience seem to partly explain why individuals with depressive symptoms are less likely to perform the behavior. Further, depressive symptoms were found to hamper the use of self-regulatory strategies. Results also suggest that individuals with depressive symptoms do not benefit from a common exercise self-regulation intervention in the same way that individuals without depressive symptoms do. From a theoretical point of view, this thesis shows that, in addition to social-cognitive variables, a person’s negative affective state predicts processes of health behavior change. Practically, findings indicate that depressive symptoms should be recognized within primary and secondary care settings, and that unhealthy habits need to be addressed in this target group specifically. Health behavior interventions might benefit from paying attention to particular needs of individuals with depressive symptoms, e.g., by considering their fewer self- regulatory resources.

Die Krankheitslast in industrialisierten Ländern des 21. Jahrhundert ist gekennzeichnet durch nicht übertragbare, chronische Krankheiten, wie Herz- Kreislauf- und Muskelskeletterkrankungen (Vavken & Dorotka, 2011; Weltgesundheitsorganisation; WHO, 2008). Wissenschaftliche Studien zeigen, dass ein gesunder Lebensstil einen entscheidenden Einflussfaktor für die Entwicklung und den Verlauf dieser Krankheiten darstellt (Fisher et al., 2011). Sich gesund zu verhalten, wie z.B. regelmäßig körperlich aktiv zu sein und sich gesund zu ernähren, ist für die meisten Menschen jedoch eine schwierige Aufgabe. Im Fokus der Wissenschaft steht daher seit einiger Zeit die Frage, was Menschen dazu bringt gesund zu leben bzw. was sie davon abhält und wie ein gesunder Lebensstil gefördert werden kann. Die Disziplin der Gesundheitspsychologie untersucht psychologische Determinanten, die eine Aufnahme und Aufrechterhaltung von Gesundheitsverhaltensweisen erklären und fördern können. Bisherige Theorien und empirische Studien haben vor allem herausgestellt, dass sozial-kognitive Determinanten relevant dafür sind, ob Menschen gesundheitlich aktiv sind (Armitage & Conner, 2000). Wichtige sozial- kognitive Determinanten sind zum Beispiel Ergebniserwartungen in Bezug auf ein konkretes Gesundheitsverhalten (Bandura, 1997; Schwarzer, 2008), die Intention das Verhalten auszuführen, wie auch selbstregulative Strategien, um eine Absicht in Verhalten umzusetzen (Schwarzer, 2008). Letztlich haben auch Erfahrungen mit dem Gesundheitsverhalten einen Einfluss darauf, ob Menschen regelmäßig aktiv werden (Fuchs, Göhner & Seelig, 2011; Rothman, 2000). Da neueste Erkenntnisse aus der Forschung vor allem die Wichtigkeit von selbstregulativen Prozessen, wie Handlungsplanung und Handlungskontrolle für die Ausübung von Gesundheitsverhalten in den Vordergrund stellt (Hagger, 2010), zielen Interventionen häufig auf die Förderung von selbstregulativen Fähigkeiten ab (z.B. Knittle, Maes & de Gucht, 2010). Zusätzlich zu den chronischen körperlichen Erkrankungen wird weltweit eine rasante Zunahme von depressiven Symptomen verzeichnet (WHO, 2012). Der Anstieg von depressiven Symptomen ist in zweierlei Hinsicht besorgniserregend: Menschen mit depressiven Symptomen leiden nicht nur unter schwerwiegenden psychischen Belastungen, sondern auch ihr körperlicher Gesundheitszustand verschlechter sich oft (Moussavi, Chatterji, Verdes, Tandon, Patel & Ustun, 2007). Insbesondere wurden depressive Symptome mit der Prävalenz, der Entwicklung und dem Verlauf von chronischen Krankheiten in Zusammenhang gebracht (Katon, 2011). Auf der einen Seite können chronische Krankheiten depressive Symptome durch biologische Veränderungen und die psychologische Krankheitsbelastung evozieren. Die Prävalenz von depressiven Symptomen ist daher bei chronisch Kranken höher als in der Allgemeinbevölkerung (Katon, 2011). Auf der anderen Seite begünstigen depressive Symptome den negativen Verlauf von chronischen Krankheiten. Es wird angenommen, dass ungesunde Verhaltensweisen, wie zum Beispiel mangelnde körperliche Aktivität oder häufiger Alkoholkonsum, maßgeblich dafür verantwortlich sind, dass sich der physische Zustand von Personen mit depressiven Symptomen verschlechtert (Katon, 2011). Bisherige Forschung hat allerdings wenig Augenmerk darauf gerichtet, welche besonderen Schwierigkeiten Menschen mit depressiven Symptomen haben, gesundheitlich aktiv zu werden. Folgende Forschungsfragen stehen daher im Fokus dieser Arbeit: Vor dem Hintergrund, dass depressive Symptome mit der Entwicklung von chronischen Krankheiten in Zusammenhang stehen, wird zunächst untersucht, ob depressive Symptome mit einem ungesunden Lebensstil in der normalen Bevölkerung einhergehen (1). Weil depressive Symptome zudem mit einem schlechten Verlauf von chronischen Krankheiten assoziiert sind, wird in einem zweiten Teil dieser Arbeit der Zusammenhang von einem gesunden Lebensstil und depressiven Symptomen bei medizinischen Rehabilitationspatienten in den Vordergrund gestellt (2). Konkreter wird der Frage nachgegangen, wie depressive Symptome sozial-kognitive Determinanten, die für die Ausübung von Gesundheitsverhalten entscheidend sind, beinträchtigen und mit ihnen interagieren (2a). Schließlich ist es notwendig zu untersuchen, ob Interventionen Gesundheitsverhalten bei Personen mit depressiven Symptomen fördern können (2b). Die Forschungsfragen dieser Arbeit werden in unterschiedlichen Stichproben und im korrelativen wie auch experimentellen Rahmen untersucht. Im ersten Teil dieser Arbeit werden Zusammenhänge zwischen depressiven Symptomen und verschiedenem Gesundheitsverhalten in einer besonderen Bevölkerungsstichprobe, der multiethnischen Population von Hawaii (USA), untersucht. Im zweiten Teil dieser Arbeit wird der gesunde Lebensstil von orthopädischen und kardiologischen Rehabilitationspatienten ergründet. Vor dem Hintergrund, dass körperliche Aktivität positive Effekte auf die körperliche und psychische Gesundheit hat (Fisher et al., 2011; Conn, 2010), wird der Fokus der Arbeit auf dieses Gesundheitsverhalten gesetzt. Es wird untersucht, welche Rolle Handlungsergebniserwartungen und Erfahrungen mit körperlicher Aktivität wie auch selbstregulative Strategien dabei spielen, dass Personen mit depressiven Symptomen Probleme haben, regelmäßige körperliche Aktivität auszuüben. Abschließend wird evaluiert, ob die Effektivität einer Intervention zur Förderung von körperlicher Aktivität durch depressive Symptome bei Teilnehmern beeinträchtigt wird. Die einzelnen Kapitel dieser Dissertation können wie folgt zusammengefasst werden: Im Kapitel 1 wird der theoretische Hintergrund der Dissertation dargestellt und Forschungsfragen und Hypothesen aus Theorien und bisherigen empirischen Untersuchungen hergeleitet. In den Kapiteln 2-5 werden die vier empirischen Studien dieser Arbeit wiedergegeben. Die empirische Untersuchung in Kapitel 2 prüft, ob depressive Symptome mit häufigem Alkoholkonsum, Rauchen, körperlicher Aktivität und dem Ernährungsstil (Fast Food und Soft Drink Konsum, Fettkonsum wie auch Obst- und Gemüsekonsum), Stress und dem subjektiven Gesundheitszustand in einer allgemeinen Bevölkerungsstichprobe zusammenhängen. Die Ergebnisse dieser Querschnittsstudie zeigen, dass Personen mit mehr depressiven Symptomen häufiger Alkohol trinken wie auch mehr Fast Food und fettiges Essen zu sich nehmen als Personen mit weniger depressiven Symptomen. Zusätzlich wird deutlich, dass erhöhter Stress und ein schlechter subjektiver Gesundheitszustand mit depressiven Symptomen einhergehen. Diese Studie dokumentiert also, dass depressive Symptome mit einem ungesunden Lebensstil in der Bevölkerung einhergehen und somit die Entwicklung von chronischen Krankheiten begünstigen können. In Kapitel 3 wird der Frage nachgegangen, ob depressive Symptome bei medizinischen Rehabilitationspatienten dazu führen, dass sie sechs Wochen nach der Rehabilitation weniger körperliche Aktivität ausüben und welche Bedeutung in diesem Zusammenhang positive Handlungsergebniserwartungen und positive Erfahrungen mit körperlicher Aktivität haben. Die Befunde dieser Längsschnittuntersuchung zeigen, dass Patienten mit stärkeren depressiven Symptomen nach der Rehabilitation weniger körperlich aktiv sind, geringere positive Handlungsergebniserwartungen im Bezug auf körperliche Aktivität haben und weniger positive Erfahrungen mit körperlicher Aktivität berichten als Personen mit weniger depressiven Symptomen. Eine multiple Mediationsanalyse verdeutlicht, dass depressive Symptome über einen sequenziellen Pfad von weniger positiven Erwartungen über weniger positive Erfahrungen zu geringerer körperlicher Aktivität führen. Das bedeutet, dass weniger positive Erwartungen weniger positive Erfahrungen fördern und diese mit weniger Verhalten einhergehen. Negative Denkmuster bei Personen mit depressiven Symptomen scheinen somit ungünstig auf sozial- kognitive Determinanten der Gesundheitsverhaltensausübung zu wirken. Kapitel 4 widmet sich der Frage, ob depressive Symptome mit selbstregulativen Prozessen, die zentral für die Ausübung von Gesundheitsverhalten sind, interferieren. Im Detail wird in einer Längsschnittstudie untersucht, ob depressive Symptome den Prozess hemmen, dass eine Intention zur Ausübung von körperlicher Aktivität über Handlungskontrolle in Verhalten umgesetzt wird. Eine moderierte Mediationsanalyse zeigt, dass Personen mit weniger depressiven Symptomen ihre Intention zur Ausübung von körperlicher Aktivität nach der Rehabilitation mit Hilfe von Handlungskontrolle in Verhalten umsetzen. Personen mit mehr depressiven Symptomen gelingt dies jedoch nicht. Durch diese Ergebnisse wird deutlich, dass das Erleben von depressiven Symptomen essentielle selbstregulative Prozesse zur Ausübung von Gesundheitsverhalten behindert. In Kapitel 5 wird schließlich der Frage nachgegangen, ob eine gewöhnliche computergestützte Intervention zur Förderung von selbstregulativen Kompetenzen die körperliche Aktivität von Rehabilitationspatienten mit und ohne depressive Symptome gleichermaßen fördern kann. In der Intervention werden Teilnehmer dazu angeleitet, erstens detaillierte Handlungspläne für die Zeit nach der Rehabilitation zu erstellen und zweitens ihre Handlungskontrolle durch die Anwendung von Bewegungstagebüchern zu erhöhen. Die Evaluation des Interventionseffektes sechs Wochen nach der Rehabilitation zeigt, dass Teilnehmer ohne depressive Symptome ihr Verhalten durch die Selbstregulationsintervention steigern. Teilnehmer mit depressiven Symptomen in der Interventionsgruppe hingegen verringern ihre körperliche Aktivität. Eine gewöhnliche Intervention scheint somit nicht ausreichend zu sein, um die körperliche Aktivität von Personen mit depressiven Symptomen effektiv zu fördern. In Kapitel 6 werden die vier empirischen Studien zusammenfassend diskutiert, Limitationen der Studien aufgeführt und Implikationen für zukünftige Forschung und die Praxis erörtert. Die empirischen Befunde dieser Dissertation untermauern, dass depressive Symptome in der allgemeinen Bevölkerung, als auch bei Personen mit chronischen Krankheiten mit schlechtem Gesundheitsverhalten einhergehen. Des Weiteren wird gezeigt, dass depressive Symptome mit zentralen Prozessen der Gesundheitsverhaltensänderung interferieren und Personen mit depressiven Symptomen nicht von einer gewöhnlichen Gesundheitsverhaltensintervention profitieren. Insgesamt unterstreicht diese Arbeit daher, dass depressive Symptome ein Risiko bergen, ungesund zu leben. Vor dem Hintergrund, dass depressive Symptome rasant ansteigen (WHO, 2012), ist es wichtig, dass zukünftige Forschung und Praxis die Befunde dieser Arbeit aufgreifen und weiter vertiefen. Aus den Ergebnissen dieser Arbeit können folgende Implikationen abgeleitet werden: Aus theoretischer Perspektive wird deutlich, dass ein negativer affektiver Zustand zusätzlich zu sozial-kognitiven Variablen erklären kann, warum es Personen nicht gelingt gesundheitlich aktiv zu werden. Gesundheitspsychologische Theorien sollten daher den Einfluss von negativem Affekt stärker berücksichtigen (Kleinert, Golenia & Lobinger, 2007). Weiterhin wird aus den Befunden dieser Dissertation deutlich, dass spezielle Programme zur Förderung von Gesundheitsverhalten für Personen mit depressiven Symptomen entwickelt werden müssen. Die Ergebnisse dieser Arbeit legen nahe, dass maßgeschneiderte Interventionen (Kreuter, Strecher & Glassman, 1999; Vickers, Nies, Patten, Dierkhising & Smith, 2006), welche die Schwierigkeiten von Personen mit depressiven Symptomen (z.B. geringe selbstregulative Kapazitäten und wenig positive Erfahrungen mit körperlicher Aktivität) im besonderen Maße berücksichtigen, konzeptioniert und auf ihre Effektivität hin evaluiert werden sollten. Um den Einfluss von depressiven Symptomen auf sozial-kognitive Determinanten für die Ausübung von Gesundheitsverhalten zu verringern, sollte auch geprüft werden, ob Programme effektiver sind, wenn sie zusätzliche Interventionskomponenten anbieten, die auf die Reduzierung von depressiven Symptomen abzielen (Hollon, Stewart & Strunk, 2006). Besonders bei Personen mit chronischen Krankheiten und komorbiden depressiven Symptomen kann ein integriertes Management von depressiven Symptomen und der chronischen Krankheit sinnvoll sein (Detweiler-Bedell, Friedman, Leventhal, Miller & Leventhal, 2008). Die Effektivität von maßgeschneiderten Programmen und integrierten Ansätzen gilt es in der Zukunft systematisch zu untersuchen. Nur durch die Entwicklung von effektiven Interventionen können Personen mit depressiven Symptomen nachhaltig unterstützt werden einen gesunden Lebensstil aufzubauen.