Die Uterusarterienembolisation (UAE) in der Behandlung symptomatischer Gebärmuttermyome und der Adenomyosis uteri: Klinischer Langzeitverlauf und Einflussfaktoren auf den Therapieerfolg

Abstract

Wie in Originalarbeit 1 an 15 Patientinnen prospektiv mittels kontrastmittelgestützter MRT demonstriert werden konnte, führt die bilaterale UAE regelhaft zu einer Ischämie sowohl der in die Gebärmutter eingebetteten Leiomyome als auch des Myometriums selbst. Dabei ist die Perfusionsrestriktion der Gebärmuttermuskulatur nur temporär und bildet sich innerhalb von 72 h nahezu vollständig zurück. Im Gegensatz dazu bleibt einmal ischämisches Myomgewebe avital und erholt sich nicht wieder, was entscheidend für den langfristigen Therapieerfolg ist. Dieser wurde im Rahmen zweier prospektiv angelegter Kohortenstudien (Originalarbeiten 2 und 3) mit 380 bzw. 82 eingeschlossenen Patientinnen untersucht. Etwa 3/4 aller Betroffenen profitierte dabei dauerhaft von der Behandlung und berichtete eine zufriedenstellende Verbesserung bzw. Rückbildung ihrer Blutungs- und Druckbeschwerden. Das mittlere reinterventionsfreie Überleben lag bei 8,5 Jahren, womit die Mehrzahl der Betroffenen beschwerdefrei in die natürlich einsetzende Menopause überführt werden kann. Konsekutiv zeigten Frauen, die zum Zeitpunkt der UAE <40 Jahre waren, ein gut doppelt so hohes Risiko für ein Therapieversagen wie Frauen >45 Jahre (P = 0,049). Ein verfrühtes Auftreten der Menopause konnte dabei nicht beobachtet werden. Die krankheitsspezifische Lebensqualität erfolgreich behandelter Frauen normalisierte sich bereits im kurzfristigen Verlauf (P < 0,001) und besserte sich noch einmal langfristig (P = 0,041), womit der therapeutische Nutzen auch über die Kontrolle der typischen Beschwerden hinaus demonstriert werden konnte. Dennoch profitieren langfristig ca. 1/4 der behandelten Frauen nicht von der Therapie und erleben eine Rückkehr der Beschwerden. In Originalarbeit 4 wurden potentielle Einflussfaktoren auf den klinischen Erfolg an 115 Patientinnen prospektiv untersucht, wobei die Rate der erreichten Myominfarzierung als der einzig relevante und dabei sehr zuverlässige Prädiktor für das therapeutische Ansprechen identifiziert wurde. So unterlagen Patientinnen, bei denen nur eine Infarzierung von <90 % der Myomlast erreicht werden konnte, einem 22,2-fach (P < 0,001) höheren Risiko für ein Therapieversagen als Frauen mit vollständiger Infarzierung. Langfristig bedeutete dies eine kumulative Reinterventionsrate von 43 % gegenüber 2 %. Besonders abhängig von einer hohen Infarzierungsrate schienen Frauen mit dominierenden Blutungsbeschwerden. Unter diesen lag das analoge Risiko 40,5-fach höher und die Reinterventionsrate erreichte bereits nach 4 Jahren 94 % gegenüber 13 % (P < 0,001). Um eine möglichst vollständige Infarzierung zu erreichen, genügt in seltenen Fällen die alleinige UAE nicht, da über geweitete Arteriae ovaricae eine relevante Myomversorgung vorliegen kann. Originalarbeit 5 zeigt retrospektiv an 13 Frauen, dass eine ergänzende OAE technisch einfach zu realisieren ist und effektiv zur Infarzierung der Myomlast und damit einhergehend der klinischen Symptomkontrolle beiträgt. Eine zufriedenstellende Beschwerdebesserung berichteten anschließend 92 % der Patientinnen. Ein erhöhtes Risiko für eine verfrühte permanente Amenorrhoe konnte dabei nicht beobachtet werden. Die UAE kann, wie in Originalarbeit 6 an 40 Patientinnen retrospektiv demonstriert, auch bei der Adenomyosis uteri erfolgreich eingesetzt werden. Dabei ist das klinische Ansprechen bei alleiniger Adenomyose jedoch schlechter als bei kombinierter Adenomyose und Leiomyomatose. Nach 6 Jahren liegt das kumulative reinterventionsfreie Überleben für Frauen mit reiner Adenomyose bei 48 %, bei begleitender, aber der Adenomyose untergeordneter Leiomyomatose bei vergleichbaren 58 %. Frauen mit dominierender Leiomyomatose erlebten kein Therapieversagen. Erfolgreich behandelte Frauen zeigten eine Normalisierung ihrer Lebensqualität. In Ermangelung alternativer organerhaltender Behandlungsoptionen sollten Patientinnen trotz des im Vergleich zum Uterus myomatosus schlechteren Langzeiterfolgs bzgl. der Möglichkeit einer UAE beraten werden.

Publication 1 presents a prospective study of 15 women examined with contrast- enhanced magnetic resonance imaging (MRI). The study shows that bilateral uterine artery embolization (UAE) consistently causes ischemia of both fibroids embedded within the uterine wall and of the myometrium itself. However, while reduced blood flow to the muscle layer of the uterus is temporary and usually returns to near-normal within 72 hours, ischemic fibroid tissue remains nonviable and does not recover, which is crucial for the long- term success of UAE treatment. Long-term outcome of UAE was investigated in two prospective cohort studies (publications 2 and 3) including 380 and 82 patients. Approx. three quarters of the women treated benefited permanently from UAE and reported satisfactory improvement or resolution of bleeding problems and bulk-related symptoms. Mean survival without reintervention was 8.5 years, meaning that the majority of women experience relief of fibroid- related symptoms that is maintained to the time of natural menopause. Thus, women aged <40 years at the time of UAE had a slightly over two times higher risk of treatment failure than women aged >45 years (P = 0.049). Premature menopause was not observed. Disease-specific quality of life of successfully treated women already returned to normal during short-term follow-up (P < 0,001) and improved further at long-term follow-up (P = 0.041), suggesting that a therapeutic benefit of UAE goes beyond mere control of typical fibroid- related complaints. Nevertheless, approx. one quarter of women undergoing UAE have no long-term benefit and experience a recurrence of their symptoms. Publication 4 prospectively investigated factors potentially influencing the clinical success of UAE in 115 patients, identifying the rate of fibroid infarction as the only relevant and very reliable predictor of the response to treatment. Patients with infarction of <90 % of their fibroid load had a 22.2 times (P < 0.001) higher risk of treatment failure than women in whom complete infarction was accomplished. At long-term follow-up, this difference resulted in a cumulative reintervention rate of 43% versus 2%. The infarction rate accomplished appeared to be most relevant in women presenting with abnormal bleeding as the predominant fibroid-related complaint. In this subgroup, the risk of treatment failure was 40.5 times higher, and the reintervention rate at 4-year follow-up was 94% versus 13% (P < 0.001). In rare instances, complete infarction cannot be accomplished by UAE alone since dilated ovarian arteries may provide relevant fibroid blood supply. Publication 5 presents a retrospective analysis of 13 women, showing that supplementary OAE is technically easy to perform and effectively contributes to infarction of the fibroid bulk and elimination of clinical symptoms. Satisfactory improvement of symptoms was reported by 92% of the women with supplementary OAE. There was no risk for premature permanent amenorrhea. Publication 6, which reports a retrospective study of 40 patients, demonstrates that UAE is also successful in treating adenomyosis uteri. However, the clinical response is poorer in women with adenomyosis alone compared to women with combined adenomyosis and fibroids. At 6-year follow-up, cumulative reintervention-free survival was 48% in women with adenomyosis alone and only slightly better, 58%, in women with predominant adenomyosis and concomitant fibroids. There were no treatment failures when fibroids were the predominant condition. Successfully treated women experienced a return to normal of their quality of life. In view of the fact that there is no alternative uterus-sparing treatment option for women with adenomyosis uteri, these women should be informed and counseled about UAE although the long-term success is poorer than in women with uterine fibroids.