Erhalt der Arteria rectalis superior in der Divertikulitis-Chirurgie: eine Kohortenstudie mit Darstellung der postoperativen Lebensqualität

Abstract

Einleitung: Der Erhalt der Arteria rectalis superior (ARS) bei der Sigmaresektion wird kontrovers diskutiert. Die praktische Relevanz dieser Methode ist unzureichend untersucht. Die ARS wird bei der tubulären Sigmaresektion erhalten. Sie kann bei der anterioren Rektumresektion ebenfalls erhalten werden. Die Gewebeperfusion gilt als ein entscheidender Faktor für die Heilung von Anastomosen. Die vorliegende Arbeit untersucht den Einfluss von Gefäßerhalt oder –ligatur auf das chirurgische Ergebnis und auf die postoperative Lebensqualität und prüft nach Risikofaktoren für eine Anastomoseninsuffizienz. Methoden: Es erfolgte die prospektive Erfassung aller in den Jahren 2006-2008 wegen Sigmadivertikulitis im Sana Klinikum Lichtenberg operierten Patienten. Demografische Rahmendaten, Krankheitsschwere nach Hinchey und Hansen und Stock, operative Strategie und intra- und postoperativer Verlauf bei Erhalt (Gruppe A) oder Ligatur (Gruppe B) der ARS wurden erfasst. Ausschlusskriterien waren die primäre Anlage eines endständigen Kolostomas und das Vorliegen eines Kolonkarzinoms. Die Erfassung der postoperativen Lebensqualität erfolgte mittels SF-12 und QLQ-CR29. Ergebnisse: Es wurden 213 offene und laparoskopische Sigmaresektionen bei Sigmadivertikulitis ausgewertet. In Gruppe A wurden 100 und in Gruppe B 113 Patienten eingeschlossen. 163 (76,5%) der Operationen wurden ausschließlich laparoskopisch durchgeführt, jeweils 25 (11,7%) wurden primär offen oder in Konversion operiert (p=0,518). Es fand sich kein signifikanter Unterschied im Alter oder der präoperativen Morbidität zwischen den Gruppen. Anastomoseninsuffizienzen traten in einem Fall (A) bzw. 8 Fällen (B) auf (p=0,038). Intraoperative Blutungen, die eine Ligatur oder Clipversorgung notwendig machten, traten in 5 (A) bzw. 16 (B) Fällen auf (p=0,025). Die Schnitt-Naht-Zeit lag bei 129 (A) bzw. 134 (B) Minuten (p=0,347). Die mittlere Verweildauer betrug 15,2 (A), bzw. 18,2 (B) Tage (p=0,047). Bei einem BMI>30 kg/m² traten häufiger Anastomoseninsuffizienzen auf (p=0,006). Eine höhere ASA-Klassifizierung war mit einem höheren Risiko eines Auftretens einer Anastomoseninsuffizienz assoziiert (p<0,001). Bei einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 4,5 ±0,83 Jahren ergaben sich keine Vorteile hinsichtlich der postoperativen Lebensqualität bei Erhalt der ARS. Diskussion: Es liegen keine ausreichenden klinischen Daten vor, die die Frage des Erhaltes oder der Ligatur der ARS in der Divertikulitischirurgie abschließend klären. Diese Untersuchung stellt die hinsichtlich der Fragestellung bisher größte untersuchte Patientenkohorte in der internationalen Literatur dar. Im eigenen Patientengut zeigt sich bei gleicher präoperativer Morbidität bei Ligatur der ARS ein signifikant häufigeres Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen. Es traten bei Erhalt der ARS signifikant weniger interventionsbedürftige intraoperative Blutungen auf. Die stationäre Verweildauer war in der Gruppe mit Erhalt der Arterie signifikant kürzer. Bei Adipositas und mit zunehmender ASA-Klasse ist das Risiko des Auftretens einer Anastomoseninsuffizienz signifikant erhöht.

Background: Preservation of the superior rectal artery (SRA) in sigmoid resection continues to be a matter of debate. The practical relevance of preserving the SRA has not been thoroughly investigated and randomized controlled trials are largely missing. In tubular sigmoid resection the SRA is preserved. The artery can be preserved in anterior resection, too. Vascular supply to bowel anastomosis has been determined as an important factor for postoperative healing. This thesis investigates the influence of preserving or ligating the SRA on surgical results, patient reported outcome, and risk factors of anastomotic breakdown. Methods: All patients operated on for diverticular disease between 2006 and 2008 at Sana Hospitals Berlin- Lichtenberg were prospectively studied. Assessment included demographic patient data, severity of disease according to Hinchey or Hansen and Stock classifications, surgical strategy, and intra- and postoperative results of either preservation (group A) or ligation (group B) of the SRA. Exclusion criteria included end stoma, or colonic cancer. Patient reported outcome was assessed using the SF-12 and QLQ-CR29 questionnaires. Results: Primary data analysis included 213 patients with open and laparoscopic sigmoid resection. Group A included 100 and group B 113 patients. 76.5% of procedures were laparoscopic procedures, 11.7% were primary open surgery and 11.7% conversion to open surgery (p=0.518). There was no difference in age or preoperative morbidity. Anastomotic breakdown was seen in one patient in group A and in eight patients in group B (p=0.038). Intraoperative bleeding with the need for additional intervention was seen in five cases in group A and in 16 cases in group B (p=0.025). Surgical times were 129 and 134 minutes in groups A and B respectively (p=0.347). Hospital stay was 15.2 days in group A, and 18.2 days in group B (p=0.047). Patients with a BMI>30 kg/m were at risk of anastomotic breakdown compared to those patients with a BMI<30 kg/m (p=0.006). Similarly increased preoperative morbidity was associated with anastomotic breakdown (p<0.001). Patients were followed-up for a mean of 4.5 ± 0.83 years. There was no positive influence of preservation of SRA in patient reported quality of life afterwards. Conclusion: To date there is insufficient data internationally to decide the question of preservation or ligation of the SRA in surgery for diverticular disease. This investigation reports the largest patient cohort related to preservation of the vascular supply in diverticular disease published so far. Surgical results in this study demonstrated increased anastomotic breakdown with ligation of the SRA. Operation protocolls suggest an increased incidence of noticeable intraoperative bleeding with ligation of the SRA. There was a significantly reduced hospital stay in patients with preservation of the SRA. Adipositas and preoperative morbidity increased the risk of anastomotic breakdown significantly.