Chirurgische Therapiekonzepte zur Behandlung follikulärer, papillärer und anaplastischer Schilddrüsenkarzinome

Abstract

Follikuläre und papilläre Schilddrüsenkarzinome sind gut behandelbare maligne Erkrankungen mit hoher Heilungschance. Von endokrinchirurgischen Zentren werden unterschiedliche Behandlungsansätze favorisiert. Eindeutige Vorteile der radikaleren Operationsmethoden lassen sich statistisch nur schwer beweisen. Tumorrezidive und Fernmetastasenentwicklung treten bei beiden histologischen Untergruppen, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß, auf. Thyreoidektomie hat deutliche Vorteile. Zum einen können mit Hilfe der ablativen Radiojodtherapie mögliche okkulte Lymphknoten- oder Fernmetastasen behandelt werden, auch wenn deren klinische Bedeutung noch umstritten ist. Zum anderen erleichtert sie den weiterbehandelnden Kollegen die postoperative Kontrolle, da mit Thyreoglobulin ein organspezifischer Tumormarker mit hoher Sensibilität und Spezifität verfügbar ist. Die Ganzkörperszintigraphie vervollständigt diese Rezidivkontrolle. Dabei wird der vermehrte Einsatz von rekombinantem TSH favorisiert. Die Thyreoidektomie, auch mit systematischer LAD, hat an großen endokrin-chirurgischen Zentren eine geringe ope¬¬rationsimmanente Morbidität. Bleibende Schädigungen von Nerven und Nebenschilddrüsen waren bei den hier untersuchten Patienten größtenteils auf invasives, organüberschreitendes Tumorwachstum und weniger auf die Operationsform zurückzuführen. Ob die selektive oder systematische Lymphadenektomie/modifizierte Neck-Dissektion generell einen therapeutischen Nutzen hat, konnte diese Untersuchung nicht abschließend klären. Gerade bei dieser Frage sollte das unterschiedliche biologische Verhalten von papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinomen bedacht werden. TNM und Tumorstadieneinteilung der UICC haben einen großen prognostischen Vorhersagewert im Krankheitsverlauf papillärer und follikulärer Schilddrüsenkarzinome. Viele Autoren fordern immer wieder die Ausweitung des Nachuntersuchungs- zeitraumes, vor allem bei den jüngeren Patienten. Solche Untersuchungen sind sicher wünschenswert, gehen aber an der Realität des hier behandelten Patientengutes vorbei. Arzt-, Namens -und Wohnortwechsel lassen das „Follow up“ weniger zu einer medizinischen, als zu einer detektivischen Herausforderung werden. Die in einer Großstadt immanente Fluktuation und Mobilität ermöglichten bei dieser Untersuchung kaum deutlich längere Beobachtungszeiten. Abhilfe könnte nur die Organisation und Steuerung der Nachsorge durch das primär behandelnde Zentrum, wie aus vielen skandinavischen Ländern bekannt, bringen. Anaplastische Schilddrüsenkarzinome hingegen sind auch heute noch eine äußerst schlecht behandelbare Schilddrüsenerkrankung mit meist kurzem, letalem Verlauf. Die unterschiedlichsten Therapieversuche sind bis zum jetzigen Zeitpunkt wenig erfolgversprechend. Nach von Heerden besteht momentan nur die Möglichkeit, die Prävalenz dieser Erkrankung zu senken, indem die Operationsindikation für langbestehende benigne Strumen großzügiger gestellt wird.

Follicular and papillar thyroid carcinoma are well treatable diseases with a high healing chance. Various centers for endocrine surgery prefer different therapeutic approaches. Clear advantages of radical surgery are not easy to prove statistically. The recurrence of thyroid carcinoma and metachronic filiae are occuring in both histological sub-groups to a different extent. Thyroidectomy has clear advantages. On the one hand, occult metastasis can be treated with radioiodine remnant ablation, even if their clinical evidence is still debatable. On the other hand, they make the postoperative monitoring easier because Thyreoglobulin is a powerful marker for carcinoma recurrence with a high rate of sensibility and specificity. 131I whole-body scan makes the postoperative monitoring complete. The use of recombinate TSH is preferred. Thyroidectomy, also with Modified Radical Neck Dissection, has a small morbidity if it is performed in centers for endocrine surgery. In this research permanent recurrent laryngeal nerve injury and hypoprathyroidism are mostly based on a advanced and infiltrative growth of the carcinoma. The surgical method is statistically not evident. If there is a therapeutical advantage of Modified Radical Neck Dissection could not be finally resolved in this research. The biological differences of papillary and follicular thyroid carcinoma should be taken into consideration. TNM classification and UICC carcinoma staging system have a good predictive value of the progression of papillary and follicular carcinoma. Many authors demand the enlargement of the observation time especially for younger patients. This is certainly desirable but not really feasable. Patient change their physician, their name and their address. This makes the follow up less a medical challenge and more an investigative search. The big turn-over and mobility of people living in major cities did not permit long term observation in this research. In order to change this for the better the organisaion and steering of postoperative treatment should be carried out by specialised centers like in the Scandinavian countries. However, the treatment of anaplastic thyroid carcima is even today very difficult; anaplastic thyroid carcima turns out to be a thyroid disease with short and lethal progression. The different therapeutic approaches are not successful up to now. Following von Heerden, the only way to reduce the prevalence is through performing more surgery of benign thyroid hyperplasia.