Herzchirurgische Eingriffe bei terminal niereninsuffizienten Patienten: Erkenntnisse über das long term follow-up

Abstract

Durch die Zunahme der Inzidenz und Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz und dem damit vermehrtem Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen hat die Behandlung dieser Patienten an Bedeutung gewonnen. Ein ungelöstes Problem bei der herzchirurgischen Therapie von Dialysepatienten ist die hohe perioperative Sterblichkeit verbunden mit einer schlechten Langzeitprognose. Zum jetzigen Zeitpunkt liegen keine wissenschaftlich relevanten Daten über die Determinanten der perioperativen Risikofaktoren oder der relevanten Parameter der Langzeitprognose von herzoperierten terminal niereninsuffizienten Patienten vor. Weiterhin ist die Auswahl der optimalen Klappenprothese von dialysepflichtigen Patienten unklar und nicht wissenschaftlich begründet. Im Rahmen einer retrospektiven multizentrischen Studie (Gesamtkollektiv n = 522) zur Analyse der Determinanten der Langzeitprognose und der optimalen Klappenprothese wurden Daten von 94 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz aus dem DHZB beigesteuert. Die Ergebnisse der statistischen Evaluierung (Multivariatanalyse) des Gesamtkollektives identifizierten erstmals folgende Faktoren als signifikante Parameter, die das Überleben von terminal niereninsuffizienten Patienten negativ beeinflussen: \- Alter \- Transfusion von mehr als 10 Einheiten \- Positive Familienanamnese für renale Erkrankungen \- Periphere arterielle Verschlusskrankheit \- Operation als Notfalleingriff. Positiv für das Langzeitüberleben des untersuchten Patientenkollektives stellte sich die Verwendung von arteriellen Bypassgefäßen, hier der Gebrauch der Arteria mammaria interna, dar. Für das Langzeitüberleben war die Auswahl der Klappenprothese nicht von signifikanter Bedeutung. Dieses Ergebnis stellt die gängige Lehrmeinung aufgrund beobachteter akzelerierter Degeneration von Bioprothesen mechanische Klappen bei dialysepflichtigen Patienten zu wählen in Frage. Die in der vorliegenden Untersuchung gefundenen Ergebnisse des bisher weltweit größten Patientenkollektivs mit dialysepflichtiger terminaler Niereninsuffizienz und herzchirurgischem Eingriff ermöglichen eine verbesserte Operationsindikation wie auch verbesserte Operationsstrategie.

End-stage renal disease (ESRD) with associated cardiac complications is a frequent and growing problem in the industrialized world. The risk of cardiac surgery in dialysis-dependent patients, is high, but little is known about the determinants of survival. There exist no data about the perioperative risk or about the long-term survival of cardiac surgery in dialysis-dependent patients. Nine centres provided data on 522 patients (94 patients DHZB) who had chronic dialysis-dependent renal failure to analyse the risk of cardiac surgery and the long-term survival. Multivariable analysis of long-term survival was explored using Cox models. The following significant parameters had negative influence on the long-term survival of ESRD patients. Predictors of death during long-term follow-up: \- age \- number of allogenic transfusion (more than 10) \- emergency \- peripheral arterial disease PAD \- positive family history in renal diseases Use of interna thoracic artery grafts (internal thoracic artery ITA) proved beneficial for long-term survival. The use of bioprosthetic or mechanical valve has no significant influence on long- term survival on ESRD patients. The degeneration of bioprosthetic valve is not relevant because of the limited life expectancy. Therefore, surgeons should not hesitate to implant bioprosthetic valves in these patients. To conclude in dialysis-dependent patients, cardiac surgery has become significantly safer in recent years, but the overall prognosis of long term survival remains poor. If coronary artery bypass grafting, CABG, is to be performed, use of ITA should be standard of care- even in this group of patients at high-risk for bleeding.