Häufigkeit des Barrett-Ösophagus mit und ohne Neoplasien: eine Querschnitts-Untersuchung in Berliner Praxen und Kliniken

Abstract

Die Inzidenz der Reflux-assoziierten Krankheitsbilder steigt in der westlichen Welt seit Jahren nach Literaturlage konstant an. Dazu gehören die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), sowie das daraus hervorgehende Krankheitsbild der Barrett-Metaplasie sowie das reflux-assoziierte Adenokarzinom im distalen Ösophagus. Eine Vielzahl von Studien, die sich mit der Barrett-Thematik und dessen präkanzerösem Potential beschäftigt hat, wie auch entsprechende Leitlinien und Empfehlungen, basieren fast ausschließlich auf den Ergebnissen klinischer Einrichtungen. Mögliche Unterschiede im Ablauf und in der Durchführung endoskopischer Untersuchung von Barrett-Patienten zwischen dem klinischen und dem ambulanten Sektor sind bis jetzt jedoch nicht untersucht worden. Aus diesem Grund war das Ziel dieser Arbeit, Vergleiche beider Sektoren in Bezug auf die Art, Qualität und Dokumentation der Durchführung von BE-Untersuchungen anzustellen. Insbesondere auf die Frage hin, inwieweit diese Parameter Einfluss auf die Neoplasie-Entdeckungsraten und damit der EAC-Früherkennung haben. In Form einer retrospektiven Datenanalyse wurden alle histologisch gesicherten Barrett-Ösophagus-Fälle, die in einem Zeitraum von 3 Jahren in 6 klinischen Einrichtungen und 19 Gastroenterologie- Praxen untersucht worden waren, eingeschlossen. Das Volumen der untersuchten Endoskopien entsprach etwa einem Drittel aller jährlich in Berlin durchgeführten Endoskopien des oberen Gastrointestinaltrakts in beiden Sektoren (n = 126.000). Wir konnten 1317 Fälle von Patienten mit Barrett- Ösophagus primär einschließen. Davon wurden 66% im ambulanten Sektor betreut. Wir konnten zeigen, dass Patienten in der ambulanten Versorgung im Schnitt eine kürzere BE-Länge aufwiesen (2,6 cm vs. 3,8 cm; p < 0,001). Ambulant wurden auch weniger Biopsien pro 2 cm BE-Segment entnommen (2,5 vs. 4,1 pro 2 cm Barrett- Segment; p < 0,001). Unvollständige Befund-Dokumentation fand sich in 74.9% im ambulanten und in 42.2% im klinischen Bereich (p < 0,001). Neoplasien wurden generell häufiger in Kliniken diagnostiziert. So fand man dort primär in 9,2% der Fälle einen neoplastisch veränderten Barrett- Ösophagus, während dies nur bei 0,7% der Patienten im AS der Fall war (p < 0,001). Allerdings zeigte sich nach Ausschluss aller von auswärts in die KE überwiesenen Fälle, und solchen mit anderweitiger Endoskopie-Indikation, eine ähnliche und nicht mehr statistisch signifikant unterschiedliche Neoplasierate von 1.3%. Insgesamt wurden nur 13% der Neoplasie-Fälle während einer Überwachungs-Endoskopie bei bekanntem Barrett-Ösophagus entdeckt. Andererseits waren jedoch 57% der diagnostizierten Neoplasien in einem sehr frühen Stadium. Daraus lässt sich ableiten, dass ein Überweisungs-Bias für die bislang festgestellten höhere Neoplasie-Prävalenz in klinischen Einrichtungen verantwortlich ist, und vermutlich nicht die genauere Einhaltung der Leitlinien bei der Durchführung der Untersuchung. Trotz der nach gängigen Maßstäben insuffizienten Diagnostik wurde ein Großteil der gefundenen neoplastischen Veränderungen in einem sehr frühen und damit potentiell heilbaren Stadium entdeckt. Eine Überprüfung und Anpassung der bestehenden Leitlinien hin zu einem größeren Fokus auf die hochauflösende videoendoskopische Diagnostik scheint nach den Ergebnissen dieser Arbeit indiziert. Weitere Studien in Richtung der neu entstandenen Fragen aus dieser Arbeit scheinen empfehlenswert, um eine adäquate Überprüfung und Anpassung der bestehenden Leitlinien zu ermöglichen.

The incidence of reflux associated diseases in the western countries has been rising continiously over the past years according to current publications. Among these diseases are the gastro-esophageal reflux disease (GERD), the herein rooting clinical pattern of Barrett metaplasia as well as the reflux associated adenocarcinoma of the distal esophagus. Many of the studies conducted within the field of Barrett’s esophagus and the precancerotic potential and the respective guidelines have been developed on data gathered almost solely in the hospital sector. Possible differences in procedure and execution of endoscopy among Barrett patients have not yet been sufficiently analyzed. Therefor the aim of this dissertation was to compare the sector of the community practices and the hospital sector as to procedures, quality and documentation of examination of patients with Barrett’s esophagus. Particular interest was given to the question whether these parameters influence the detection rate of neoplasia and esophageal adenocarcinoma. A retrospective data analysis was conducted that included all patients with histologically proven Barrett’s esophagus (BE) in a time frame of 3 years in 6 hospitals and 19 gastroenterological community practices. The volume of the studied endoscopies equaled about one third of the total of endoscopies of the upper gastrointestinal tract in both sectors in Berlin (n=126.000). We were able to primarily include 1317 case histories of patients with diagnosed Barrett’s esophagus. Of these 66% were seen in the community practice. We were able to demonstrate that patients seen in the community practice showed shorter BE segments (2,6 cm vs 3,8 cm; p<0,001). In the same sector there were also significantly less biopsies taken per 2 cm BE segment (2,5 vs 4,1 per 2 cm BE segment; p<0,001). Lacking documentation was to be found in 74,9% within the community practice and in 42,2% of the cases within the hospital sector (p<0,001). Initially neoplasia was detected more often in the hospital setting, with 9,2% of neoplastic altered barrett esophagus versus 0,7% in the community practice (CP) setting (p<0,001). After taking the referrals from the CP to the hospitals into account and cases with endoscopy due to other reasons, there was only a non-significant difference in the neoplasia detection rate of 1,3%. Overall only 13% of the cases with neoplasia were diagnosed during endoscopic surveillance programs in patients with known barrett’s esophagus. On the other hand 57% of those detected neoplasias were in a very early stage. We therefore conclude that the main reason for the higher neoplastic prevalence in the hospital sector is probably due to referral bias and not necessarily to a better adherence to guidelines. Even though we could show that the diagnostic lacked according to the common guidelines especially in the community practices, most of the neoplasias were at an early and therefore potentially curable stage at time of detection. According to our analysis a revision of the current guidelines towards a greater focus on the importance high definition video-endoscopy seems to be reasonable. Future studies dealing with the differences found in our analysis are to be recommended in order to adapt current guidelines.