Die chirurgische Behandlung der Prothesenendokarditis: Bedeutung der präoperativen Therapie und Analyse verlaufsbestimmender Faktoren

Abstract

Einleitung: Trotz großer Fortschritte in der Entwicklung diagnostischer, therapeutischer und chirurgischer Techniken bleibt die Prothesenendokarditis eine Krankheitsentität mit hoher Letalität. Der Stellenwert der antimikrobiellen Therapie und der chirurgischen Intervention ist immer noch Gegenstand von Diskussionen. Die Frage, die in der vorliegenden Arbeit untersucht wurde, ist inwieweit sich Latenzen zwischen Symptom-Beginn, Diagnose und Eingriff auf postoperative Ereignisraten auswirken. Außerdem wurde untersucht, welche Faktoren verlaufsbestimmend sind und welche Faktoren zu einer vermehrten Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen führen. Methodik: Es wurden alle Patienten retrospektiv untersucht, die zwischen Januar 2000 und Dezember 2010 in der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité aufgrund einer Prothesenendokarditis operiert wurden. Ereignisse wurden definiert als Tod, Rezidiv und Re-Operation. Zur Untersuchung der Ereignisraten wurde das Kaplan-Meier Verfahren angewendet. Zum Vergleich der Ereignisraten zwischen den Gruppen kam das Log-Rank Verfahren zur Anwendung. Für Analysen von Prädiktoren für Ereignisse wurde eine Regressionsanalyse nach Cox und für die Analyse von Faktoren für eine erhöhte Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen wurde eine binäre logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Ergebnisse: Von 149 Patienten waren 109 Männer (71,8%) und das mittlere Alter lag bei 63,5±13,8 Jahren. Es traten 47 frühe (24 Todesfälle, 14 Re-Operationen, 9 Rezidive) und 22 späte Ereignisse (11 Todesfälle, 9 Re- Operationen, 2 Rezidive) bei 53 Patienten auf. Zu den Nachverfolgungszeitpunkten von 1; 5 und 10 Jahren lag das Gesamtüberleben bei 78,4%, 76,7%, und 74,9%. In der multivariaten Analyse war eine Latenz von über 30 Tagen zwischen Symptom-Beginn und Diagnose mit einer erhöhten Ereignisrate assoziiert (p=0,019). Eine längere Latenz zwischen Diagnose und Re-Operation wirkte sich nicht aus. Längere Latenzen waren nicht mit einem höheren Ressourcenverbrauch verbunden. Weitere unabhängige Faktoren für frühe Ereignisse waren die mechanische Kreislaufunterstützung und das akute Nierenversagen. Für späte Ereignisse zeigte sich der Doppelklappenersatz als prädiktiv. Ein kritischer präoperativer Zustand und die mechanische Kreislaufunterstützung zeigten sich hochprädiktiv für eine vermehrte Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen. Schlussfolgerung: Die kardiale und renale Funktion, die präoperative Behandlung und die Notwendigkeit eines Doppelklappenersatzes bestimmen die Ergebnisse der chirurgischen Therapie der Prothesenendokarditis. Die erhöhte Ressourcen-Inanspruchnahme wird von einem kritischen präoperativen Zustand maßgeblich beeinflusst. Mit der Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum sowie Besprechung individueller Fälle in einem Team aus Kardiologen, Kardiochirurgen und Mikrobiologen kann die Diagnostik rasch erfolgen und eine adäquate Therapie festgelegt werden. Desweiteren können Patienten, die aufgrund einer Prothesenendokarditis antimikrobiell behandelt werden, so engmaschig überwacht werden, um eine klinische Verschlechterung frühzeitig zu erkennen. Dies dürfte zur Optimierung des Operationszeitpunkts führen und die Ergebnisse der Behandlung der Prothesenendokarditis entscheidend verbessern.

Background: Despite advances in diagnostics, antibiotic regimens and surgical techniques, prosthetic valve endocarditis remains a disease with high mortality. The appropriateness of antibiotic therapy and surgery is still a matter of debate. In this study, influence of latencies between symptoms, diagnosis and surgery on event rates was investigated. Furthermore, general predictors for postoperative outcomes and determinants for increased resource utilization were analyzed. Methods: Between 01/2000 and 12/2010 surgery due to prosthetic valve endocarditis was performed in 149 patients. Data was collected retrospectively from patient records. Events were defined as death, recurrence and re-operation. Kaplan-Meier method was used for analysis of event rates. Event rates between groups were compared by log-rank test. Predictors for events were analyzed by Cox-regression and predictors for increased resource utilization by binary logistic regression. Results: 109 (71.8%) patients were male and mean age was 63.5±13.8 years. 47 early events (24 deaths, 14 re-operations, 9 recurrences) and 22 late events (11 deaths, 9 re-operations, 2 recurrences) occurred in 53 patients. At 1; 5 and 10 years follow-up, overall survival was 78.4%, 76.7%, and 74.9%, respectively. Prolongation between onset of symptoms and diagnosis >30 days was accompanied by an increase of early events (p=0.019), whereas prolongation between diagnosis and surgery >30 days did not influence early or late events. Prolonged latencies, in general, were not associated with increased resource utilization. Mechanical circulatory support, prolongation between onset of symptoms and diagnosis >30 days and preoperative renal failure predicted early events, and double valve replacement predicted late events. Critical preoperative state and mechanical circulatory support strongly predicted resource utilization. Conclusion: Outcomes of surgery for prosthetic valve endocarditis are determined by cardiac and renal function, preoperative treatment and need for double valve replacement. Increased resource utilization is determined by a critical preoperative state. Therefore, patients with prosthetic valve endocarditis should be transferred to a specialized centre, with an interdisciplinary team consisting of cardiac surgeons, cardiologists and microbiologists to achieve timely diagnosis and to schedule individual treatment. Furthermore, patients with antibiotic treatment can be monitored closely to detect deterioration, in clinical course, immediately. This should lead to an optimization of time of surgery for prosthetic valve endocarditis and improvement of treatment results.