Der Einfluss der fibrillatorischen Aktivität auf die Chirurgische Ablation von Vorhofflimmern mit Mikrowellen- und Radiofrequenztechnologie

Abstract

Als eine der ersten chirurgischen Therapieverfahren zur Behandlung chronischen Vorhofflimmerns zeigte die Cox-Maze-III-Technik große Erfolgsraten, hatte jedoch eine hohe Invasivität. Neue Ablationsverfahren mit alternativen Energieformen, wie Mikrowellen- und Radiofrequenzenergie zeigen eine geringe Invasivität und können aufgrund ihrer schnellen Durchführbarkeit begleitend zu einem kardiochirurgischen Eingriff durchgeführt werden. Obwohl sich die linksatriale endokardiale Vorhofablation in vielen Krankenhäusern als Standardverfahren zur Therapie persistierenden Vorhofflimmerns etabliert hat sollte in dieser Arbeit genauer analysiert werden, welche präoperativen Parameter einen signifikanten Einfluss auf die Sinus-Rhythmus- Konversion haben. Inhalt dieser Arbeit war vorrangig die Analyse der präoperativ erhobenen Vorhofflimmerfrequenz und dessen Einfluss auf den Erfolg der Ablation persistierenden Vorhofflimmerns. Von August 2004 bis Dezember 2005 wurde bei 83 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern ein präoperatives Oberflächen-EKG mit Cardiolink® System zur Analyse der fibrillatorischen Aktivität durchgeführt. Die gespeicherten Daten wurden zu einem späteren Zeitpunkt analysiert, wobei durch eine QRST-Subtraktion und eine schnelle Fourier Transformation die reine fibrillatorische Aktivität als Vorhofflimmerfrequenz in Hz angegeben wurde. Es erfolgte eine Umrechung in fpm (fibrillations per minute). Alle Patienten wurden an der Klinik für kardiovaskuläre Chirurgie der Charité Campus Mitte in Berlin einer endokardialen linksatrialen Ablation begleitend zu einer Klappenund/ oder Bypassoperation zugeführt. Die Vorhofablation erfolgte mit Mikrowellenenergie (n = 29) (AFx ® Flex 4 der Firma Guidant GmbH & Co. Medizintechnik KG. Gießen) oder Radiofrequenzenergie (n = 54) (Cardioblate® der Firma Medtronic GmbH, Düsseldorf). Die Datenerfassung erfolgte präoperativ, peri- und postoperativ sowie in einer Nachuntersuchung nach 3, 6 und 12 Monaten. Es erfolgte eine Analyse des statistischen Zusammenhangs der Vorhofflimmerfrequenz mit weiteren präoperativen Parametern und des Einflusses der fibrillatorischen Aktivität auf die erfolgreiche Sinus-Rhythmus Konversion. Für die Diagnose Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus: 371,6 ± 55,1 bzw. kein Diabetes Mellitus: 396 ± 45,2, p = 0,03) und die antiarrhythmische Medikation (ohne antiarrhythmische Medikation: 349 fpm ± 81,6 bzw. mit antiarrhythmischer Medikation: 390 fpm ± 45,9, p = 0,05) zeigte sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang mit der Vorhofflimmerfrequenz, der jedoch keine sinnvolle klinische Deutung ermöglichte. Es bestand ein Trend zur Signifikanz (382,5 ± 50,61 fpm bzw. 402,2 ± 39,99 fpm, p = 0,069) für den Einfluss der Vorhofflimmerfrequenz auf die erfolgreiche Vorhofablation. In einem weiteren univariaten Vergleich zwischen dem konvertierten und dem nichtkonvertierten Kollektiv zeigten die präoperativen Parameter Vorhofflimmerdauer (27,6 ± 35,83 (31) Monate bzw. 103,3 ± 126,10 (47,5) Monate, p = 0,002), systolische linksatriale Fläche (28,2 ± 8,66 cm² bzw. 33,3 ± 10,01 cm², p = 0,048) und der logistische Euroscore (7,2 ± 8,23 (35,7) bzw. 10,3 ± 8,73 (47,1), p = 0,036) signifikante Werte. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied (Konvertierte: RF 69,3%; MW: 30,7% bzw. nicht-Konvertierte RF: 61,5%; MW: 38,5% p = 0,612) für die beiden Ablationstechniken. In der multivariaten Analyse wurde die Vorhofflimmerdauer als einziger unabhängiger Prädiktor für die erfolgreiche Konversion in den Sinus- Rhythmus, mit einer Sensitivität von 94,6% und einer Spezifität von 36,8%, in die Berechnungen miteinbezogen. Für das errechnete Model zeigte sich eine signifikante Fläche von 0,735 ± 0,67 (p = 0,001) unter der ROC-Kurve (Konfidenzintervall 0,603 – 0,867) und der Hosmer-Lemeshow-Tests eine geringe Differenz zwischen beobachteten und erwarteten Werten (p = 0,136; χ² = 12,35). Zusammenfassend zeigte sich, dass die präoperative fibrillatorische Aktivität den Erfolg der Therapie persistierenden Vorhofflimmerns beeinflussen kann. In der univariaten Analyse zeigten sich der logistische Euroscore, die Fläche des Vorhofs und präoperative Vorhofflimmerdauer als die entscheidende Parameter für den Erfolg der kardiochirurgischen Therapie persistierenden Vorhofflimmerns, wobei in der multivariaten lediglich die Vorhofflimmerdauer als unabhängiger Prädiktor in die Berechnungen miteinbezogen wurde.

xxxNew surgical ablation techniques with microwave and radiofrequency energy are less complex, as well as fast procedures which are increasingly being performed in conjunction with surgery for various heart diseases. We analysed the influence of the preoperative atrial fibrillatory frequency and other preoperative parameters on sinus rhythm conversion. From August 2004 to December 2005 the surface electrocardiogramms of 83 patients with persistent atrial fibrillation were recorded with the Cardiolink® System. After QRST cancellation, the frequency content of atrial fibrillation was identified by fast Fourier transformation. The results were calculated from Hz into fpm (fibrillations per minute). All patients were operated in the Clinic for Cardiovascular Surgery in Berlin and underwent concomitant left atrial ablation in conjunction with a cardiosurgical procedure. Ablation was performed by microwave (n = 29) or radiofrequency (n = 54) technology. Follow- up was after 3, 6, 12 months. There was a non-significant trend to a lower atrial fibrillatory frequency (382,5 ± 50,61 fpm; 402,2 ± 39,99 fpm, p = 0,069) for patients with a successful sinus rhythm conversion. The statistical analysis of converted (Sinus-Rhythm) and non-converted patients showed significant p-Values for preoperative atrial fibrillation duration (27,6 ± 35,83 (31) months; 103,3 ± 126,10 (47,5) months, p = 0,002), leftatrial systolic area (28,2 ± 8,66 cm²; 33,3 ± 10,01 cm², p = 0,048) and logistic EuroScore (7,2 ± 8,23 (35,7); 10,3 ± 8,73 (47,1), p = 0,036). Both energy sources had similar success rates for conversion into sinus-rhythm. The multivariate analysis showed preoperative atrial fibrillation duration as the only independent predictor for conversion into sinus rhythm (sensitivity: 94,6%; specificity: 36,8%) There was a significant area of 0,735 ± 0,67 (p = 0,001) under the ROC-Kurve (confidence interval 0,603 � 0,867) und the Hosmer-Lemeshow-Test showed a minor difference between observed and expected data (p = 0,136; �² = 12,35). In conclusion, sinus rhythm restoration rate can be influenced by preoperative atrial fibrillatory frequency. In the univariate analysis the logistic Euroscore, systolic atrial area and preoperative atrial fibrillation duration showed significant p-values, whereas in the multivariate analysis only preoperative atrial fibrillation duration was an independent predictor for conversion into sinus rhythm.