30 Jahre kombinierte Leber-Nieren-Transplantation an der Charité: Veränderungen seit der Einführung des MELD-Scores

Abstract

Combined liver and kidney transplantation can be the only curative option for patients suffering from an end-stage liver and kidney disease. In a country with a low donation rate where organs are a scarce resource the allocation process is especially important. To improve the allocation of donor livers and to decrease the mortality of patients on the waitlist for organs, the MELD (model-of-end-stage-liver-disease)-score was implemented as the main allocation system for donor livers in Germany on December 16th 2006. In the last few years, a worsening survival of patients after combined liver and kidney transplantation has been observed at Charité-Universitätsmedizin Berlin and other transplant centers all around the world. The objective of this study was to retrospectively quantify the change of outcomes of combined liver and kidney transplantations at Charité since the implementation of the MELD-score.

The necessary data has been extracted from patient files and surgical protocols of Charité. The data includes demographics and comorbidities of both patients and donors. To further characterize the included patients and donors MELD-Scores at the time of the transplantation and the KDRI (Kidney-donor-risk-index) as well as the ETDRI (Eurotransplant-donor-risk-index) scores have also been extracted from organ donation protocols of DSO (Deutsche Stiftung Organtransplantation). The KDRI and ETDRI are scores that have been developed to reflect the donor kidney or liver quality/graft failure risk. In addition to those patient and donor characteristics, the duration of the transplantation operation, ischemia times of both organs and the post-transplant protocol and outcomes (survival and complications) were analyzed.

Since the first combined liver and kidney transplantation at Charité in August 1992, 85 combined transplants were performed until August 2021. Since the allocation system has changed to one based on the MELD-score, the five- and ten-year-survival of patients undergoing the procedure has significantly decreased (5-year-survial, 97.5 % vs. 33.3 %; 10-year-survival, 85 % vs. 36.3 %). At the same time the mean MELD-scores of patients that have been transplanted before or after 2006 do not significantly differ.

These changes may be caused by the significantly higher KDRI- and ETDRI-scores (KDRI, 0.83 [präMELD] vs. 1.06 [MELD]; ETDRI, 1.41 [präMELD] vs. 1.84 [MELD]), of donors in the MELD-era and the longer cold ischemia times of the organs (Kidney, 11.3 h. [präMELD] vs. 14.9 h [MELD]; Liver, 8.7 h [präMELD] vs. 10.8 h [MELD]) that were used after implementation of the MELD-score. The change of the allocation system and therefore choice of patients could also have an impact on the outcome of combined liver and kidney transplantations at Charité. These results suggest that a reevaluation of the allocation system for combined liver and kidney transplantations could lead to better outcomes in the future.

Kombinierte Leber-Nieren-Transplantationen können die einzige kurative Therapie für Patient*innen mit terminaler Leber- und Nierenerkrankung darstellen. In einem Land mit einer niedrigen Spender*innenrate ist die optimale Nutzung von Organen für solche Prozeduren besonders wichtig. Um die Allokation von gespendeten Lebern zu verbessern und die Mortalität von Patient*innen auf der Warteliste zu senken, wurde am 16. Dezember 2006 der MELD-Score (Model-of-End-Stage-Liver-Disease) in Deutschland eingeführt. Die in den letzten Jahren wahrgenommene Verschlechterung des Outcomes nach kombinierter Leber-Nieren-Transplantation an der Charité – Universitätsmedizin Berlin ist Ausgangspunkt für diese Studie. Um den Erfolg der MELD-basierten Organallokation bei kombinierten Leber-Nieren-Transplantationen zu evaluieren, wurde retrospektiv das Überleben von Patient*innen nach Transplantation am Transplantationszentrum der Charité vor und nach Einführung des MELD-Scores analysiert. Dazu wurden demografische Daten, MELD-Scores, Komorbiditäten und Indikationen für die kombinierte Leber-Nieren-Transplantation aus Patientenakten und OP-Protokollen der Charité entnommen. Außerdem wurden Daten über die Organspender*innen aus den Organspendeprotokollen der DSO (Deutsche Stiftung Organtransplantation) extrahiert. Dazu gehörten unter anderem der KDRI (Kidney-donor-risk-index) und der ETDRI (Eurotransplant-donor-risk-index). Diese Scores wurden entwickelt um die Qualität von gespendeten Organen widerzuspiegeln. Zusätzlich zu den Eigenschaften der Empfänger- und Spender*innen wurden im Rahmen dieser Studie die Dauer der Transplantation, die warmen und kalten Ischämiezeiten der gespendeten Organe und die posttransplant Nachsorge und Outcomes (Überleben und Komplikationen) statistisch ausgewertet. Insgesamt wurden an der Charité seit der ersten Leber-Nieren-Transplantation im August 1992 bis August 2021 85 kombinierte Leber-Nieren-Transplantationen durchgeführt. Mit dem Wechsel der Allokationsmethode im Jahr 2006 haben sich das fünf- und zehn-Jahres-Überleben (5-Jahres-Überleben, 97,5% vs. 33,3%; 10-Jahres-Überleben, 85 % vs. 36,3 %) der Patient*innen nach kombinierter Transplantation signifikant verschlechtert. Dabei unterscheidet sich der mittlere labMELD-Score der Patient*innen vor und nach Einführung der MELD-basierten-Allokation nicht signifikant voneinander. Ursächlich für diese Veränderungen können die signifikant höheren KDRI- und ETDRI-Werte der Spender*innen (KDRI, 0,83 [präMELD] vs. 1,06 [MELD]; ETDRI, 1,41 [präMELD] vs. 1,84 [MELD]), eine verlängerte Kaltischämiezeit der Organe (Niere, 11,3 std. [präMELD] vs. 14,9 std. [MELD]; Leber, 8,7 std. [präMELD] vs. 10,8 std. [MELD]) und die Organallokation durch den MELD-Score sein. Gemessen an diesen Ergebnissen scheint eine Reevaluation der Allokationsmethode für kombinierte Leber-Nieren-Transplantationen in Deutschland sinnvoll.