Onkologische Langzeitergebnisse, Inkontinenz und Spätkomplikationen nach transperitonealer laparoskopischer radikaler Prostatektomie: Follow up von 1000 Patienten, operiert in den Jahren 1999-2004 an der Klinik für Urologie der Charite Mitte

Abstract

Die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) wird seit 1999 als operatives Standardverfahren zur kurativen Therapie des Prostatakarzinoms an der Klinik für Urologie der Charite Mitte durchgeführt. In dieser Dissertation wurden die Daten von 1000 LRP, zwischen Mai 1999 und Oktober 2004 durchgeführt, ausgewertet und mit aktuellen Studien verglichen. Es wurden als die drei Säulen der postoperativen Verlaufskontrolle 1. die biochemische Rezidivrate, in Korrelation zu den Parametern pT-Stadium, Resektionsstatus, Nerverhaltung, Gleason-Score-Summe und Ausgangs-PSA-Wert, 2. die Inkontinenzrate, in Bezug auf OP-Jahr, Operateur und Nerverhaltung und 3. Art und Häufigkeit aufgetretener Spätkomplikationen ab dem 7. p.o. Tag erhoben und ausgewertet. Das Alter unserer Patienten lag zum Operationszeitpunkt zwischen 37 und 75 Jahren bei einem Durchschnitt von 62 Jahren. Der BMI betrug im Durchschnitt 26,4, der mittlere Ausgangs-PSA-Wert lag bei 8,78 ng/ml. 55,2% der LRPs wurden mit einer pelvinen Lymphadenektomie durchgeführt. 295 Operationen (29,5%) erfolgten nerverhaltend. Die pathohistologische Auswertung ergab einen Anteil von 70,6% pT2, 29,4% pT3 und 0,4% pT4. 22,3% der Patienten hatten einen positiven Schnittrand (R1). Nach pT-Stadium differenziert betrug der R1-Anteil bei pT2-Patienten 13,9%, bei pT3-Patienten 55,1%. 41,5% der gewonnenen histologischen Präparate sind mit einer Gleason-Score-Summe von 4-6, 58,5% im Bereich 7-10 bewertet worden. Von den 1000 Patienten konnten die Daten von 952 Personen (95,2%) für die Follow up-Auswertung der Inkontinenz und Spätkomplikationen erhoben werden. In die Analysen der PSA-Progress-Raten flossen die Ergebnisse von 938 Fällen ein. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum betrug 32,0 Monate mit einem Median von 28,8 Monaten. 90,5% der beobachteten Patienten wies zum Evaluierungszeitpunkt kein PSA- Versagen auf mit rezidivfreien Raten zwischen 97,1% (pT2c) und 94,8% (pT2a) bzw. 80,3% (pT3a) und 72,4% (pT3b). Ebenso verdeutlichen die berechneten Mittelwerte bis zum erwarteten PSA-Versagen für die pT2-Gruppe mit 64 Monaten p.o. eine deutlich günstigere Prognose als für Patienten mit pT3a (53 Monate) und pT3b (49,8 Monate). Auch der Schnittrandbefund (R) besaß einen signifikanten Einfluß auf das Progressrisiko. Der Anteil der Patienten mit PSA-Versagen lag in allen Untergruppen (außer pT2c) bei R1 um 8-17% über denen mit R0. Gleiches gilt für die Gleason-Score-Summe. Als präoperativer Parameter hat der Ausgangs-PSA-Wert einen signifikanten Einfluß auf die PSA-Versagens- Raten. So liegt der PSA-Progress-Anteil bei pT3a-Patienten mit einem Wert >7 ng/ml um 10,5% höher, bei pT3b-Patienten um 11,6% höher als bei der Gruppe < 7 ng/ml. Der Nerverhalt ist ebenfalls ein signifikanter Faktor hinsichtlich der Rezidivwahrscheinlichkeit. Bis zu 21 Monate betrug die Differenz der Erwartungswerte bis zum PSA-Versagen zwischen Nerverhalt ja oder nein in der jeweiligen pT-Gruppe. Die multivariate Cox-Regression ergab für die Parameter pT-Stadium, Resektionsstatus und Gleason-Score-Summe einen signifikanten Einfluß auf das Progressrisiko. Die PSA-freien Überlebensraten der Charite- Patienten sind ähnlich bzw. unterdurchschnittlich im Vergleich zu anderen LRP- und ORP-Studien. Dies unterstreicht die onkologische Sicherheit der LRP. Allerdings existieren bisher keine Langzeitbeobachtungen von 10 oder mehr Jahren. Die Inkontinenzrate beträgt 24%, wobei ein persistierender Vorlagenbedarf von 2 oder mehr Vorlagen/ Tag als Kriterium definiert worden ist. Hervorzuheben ist die Abnahme des Anteils Inkontinenter mit steigender Anzahl durchgeführter Eingriffe (OP-Jahr) und folglich zunehmender Erfahrung des Operateurs. Die Inkontinenzraten dieser Arbeit sind im Vergleich zu anderen LRP-Publikationen höher. Betont werden muss in diesem Kontext, daß die ausgewerteten Operationen für sämtliche 6 Urologen die jeweils ersten Eingriffe (initial 50-200 OPs je Operateur) darstellten. Ebenso müssen die unterschiedlichen Definitionen und Einteilung der Vorlagengruppen als relativierendes Kriterium einbezogen werden. Die Nerverhaltung hat einen signifikanten Einfluß auf die Inkontinenz. Deren Raten nehmen bei dieser OP- Methode deutlich ab. Die Gesamtkomplikationsrate von 8,1% ist ähnlich bzw. unterdurchschnittlich im Vergleich zu relevanten LRP- und ORP- Veröffentlichungen,. Ebenso liegen Einzelkomplikationen an der Charite wie Fisteln/Abzesse (1,3%) und Thrombosen/ Embolien (1,1%), weltweit betrachtet, im unteren Bereich. Die LRP wird zurecht als eine Optimierung der ORP angesehen, da sie bezüglich der onkologischen Ergebnisse als absolut gleichwertig und in Bezug auf die Morbidität sogar als leicht überlegene Methode gegenüber dem offenen Verfahren bezeichnet werden kann. Lediglich die Inkontinenzrate dieser Arbeit lag über der anderer LRP-Studien. Jedoch wurde auch bei diesem Parameter das Ansteigen der Lernkurve mit zunehmender Anzahl der Operationen deutlich. Die Reproduzierbarkeit dieses Verfahrens beweist, daß die Technik der LRP ohne Einschränkung an nachfolgende Operateure weitergegeben werden kann. Die Ergebnisse dieser Arbeit beweisen die an der Klinik für Urologie der Charite Mitte durchgeführte Methode der LRP als ein zuverlässiges Verfahren zur kurativen Therapie des Prostatakarzinoms.

Since 1999 the Clinic of Urology of the Charite Mitte employs laparoscopic radical prostatectomies (LRP) as the standard surgical curative therapy for prostate carcinoma. In this dissertation I have evaluated the data of 1,000 LRP’s - performed between May 1999 and October 2004 - and compared them to current studies. As the three central aspects of postoperative follow-up I have assessed: 1. the bio-chemical recurrence rate in correlation to parameters pT stage, resection status, nerve sparing, Gleason score and initial PSA value, 2. the incontinence rate in relation to surgery year, surgeon and nerve sparing, and 3. type and frequency of complications starting p.o. Day 7. At the time of surgery the age of patients ranged between 37 and 75 years, the average being 62 years. The average BMI was 26.4, the mean initial PSA value 8.78 ng/ml. 55.2% of the LRP’s were performed with a pelvic lymphadenectomy. The procedure was nerve sparing in 295 cases (29.5%). The pathohistological evaluation indicated an incidence of 70.6% pT2, 29.4% pT3 and 0.4% pT4. 22.3% of patients had a positive resection margin (R1). Based on the pT stage, the R1 incidence for pT2 patients was 13.9%, for pT3 patients 55.1%. 41.5% of the collected histological specimens were within a Gleason score of 4-6, 58.5% within the 7-10 range. Of the 1,000 patients we were able to collect the follow-up data on incontinence and complications in 952 cases (95.2%). The PSA progress rate included 938 patients. The average observation period was 32.0 months, with a median of 28.8 months. During the evaluation period, 90.5% of patients had no PSA failure with relapse-free rates between 97.1% (pT2c) and 94.8% (pT2a), respectively 80.3% (pT3a) and 72.4% (pT3b). Likewise, the calculated mean values for an expected PSA failure in the pT2 group with 64 months p.o. illustrated a distinctly improved prognosis compared to patients with pT3a (53 months) and pT3b (49.8 months). The resection status (R) influenced progress risk also significantly. The proportion of patients with PSA failure in all R1 subgroups (except pT2c) was around 8-17% above those in R0. The same applied to the Gleason score. The initial PSA value as a preoperative parameter had significant influence on the PSA failure rate. For example, the PSA progress rate in pT3a patients with a value of >7 ng/ml was 10.5% higher, in pT3b patients 11.6% higher as in the group < 7 ng/ml. Nerve sparing played also a significant factor in relapse probability. Within the individual pT groups the difference of expectancy values for PSA failure - distinguished between nerve sparing yes or no – amounted up to 21 months. The multivariate Cox regression for the pT stage, resection status and Gleason score parameters showed significant influence on progress risk. The PSA-free survival rates of the Charite patients were similar or lower than average compared to other LRP and ORP studies. This underlines the oncological safety of LRP. Long-term observations of 10 or more years, however, are not yet available. The incontinence rate, defined by the persistent need for 2 or more pads per day, was 24%. It must also be emphasized that the number of men suffering from incontinence decreases with the increase in number of surgeries performed (post-op year), i.e. with an increase in the surgeon’s experience. The incontinence rate of this study is higher compared to other LRP publications. However, it must be stressed that the evaluated surgeries were the first surgical procedures for all 6 urologists (initial 50 to 200 surgeries for each surgeon). Moreover, differences in defining and classifying the groups who need pads cannot be neglected. Nerve sparing has significant influence on incontinence. Their rates drop distinctly with this type of operating method. The overall complication rate of 8.1% was comparable or lower than average when compared to relevant LRP and ORP publications. Also, in global comparison individual complications, such as fistulas/abscesses (1.3%) and thromboses/embolies (1.1%), are in the lower range at the Charite. LRP is rightly seen as an optimization of ORP. The oncological results are absolutely equivalent. In regard to morbidity the method is even considered slightly superior to the open procedure. Merely the incontinence rate of this study exceeded those of other LRP studies. However, for this parameter, as well, a rise of the learning curve became apparent with an increase in the number of surgeries performed. The reproducibility of this method proves that the LRP method can be passed on to subsequent surgeons without restrictions. The results of this study prove that the LRP method as performed at the Clinic of Urology of the Charite Mitte is a reliable curative therapy for prostate carcinoma.